安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)

皖医保发<2019>37号

各市医保局，省管县医保局，局直属单位，各省属公立医疗机构：

现将《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。

安徽省医疗保障局

2019年11月6日

安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政〔2017〕78号)文件精神，结合我省基本医保按病种分组付费工作实际，制定本方案。

一、基本原则

(一)统一病组编码。在国家医保局统一疾病诊断、手术编码基础上，依据不同治疗方式进一步完善病种分组，建立健全全省统一的病种分组名称和代码库。

(二)分级分类管理。省、市分别负责省属公立医疗机构、市辖区内医疗机构按病种分组付费管理工作，按照门诊和住院、城镇职工医保和城乡居民医保进行分类管理。

(三)激励约束兼顾。建立并不断完善按病种分组付费运行机制，引导医疗机构从“要我控费”向“我要控费”转变，激励规范诊疗、节约成本，约束过度医疗、过度需求。

(四)鼓励探索创新。在病种分组基本全覆盖基础上，鼓励开展总额预算管理与按病种分值付费相结合、同病同保障、浮动支付标准等创新做法，不断完善具有我省特色的按病种分组付费管理机制。

二、主要目标

(一)总目标

全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式，探索建立总额控制下按病种分值付费管理模式，建立医疗机构自主控费的激励和约束机制，确保医保基金安全，提高医保基金使用效率，增加参保群众的获得感，促进我省基本医保制度健康可持续发展。

(二)具体目标

2019年，全省统一在城乡居民基本医保中确定不少于400个(另行公布)病种组在省属公立医疗机构开展按病种分组付费管理，各市结合本地实际，从中选择不少于200个病种组在辖区内医疗机构实施。原则上全省城乡居民住院按病种分组付费结算率(按病种分组付费结算人次数占总出院人次数)不低于40%。

各统筹地区(含省直)在全省统一病种组中选择不少于10组，在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理。城镇职工基本医保病种组的定额标准与城乡居民医保保持一致，但医保基金和个人自付比例各地依据基金收支情况、待遇保障水平等自行确定。

2020年起，逐步增加病种组，并通过1-3年努力，力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种，住院按病种分组付费结算率达到80%左右。逐步扩大城镇职工基本医保按病种分组付费病组数，提高按病种分组付费结算率。


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