这5类理赔情况最容易被调查，你要注意了

在大家买保险的时候，什么是大家最关心的？我相信答案一定是理赔。

很多朋友没有接触过理赔，往往会觉得理赔很神秘，其实理赔是保险公司一项标准的程序，接到理赔申请后，会交给核赔部统一处理。

核赔最核心的就对保险事故真伪进行核查，这个工作就叫做理赔调查。

不过，在保险公司每年高达上万件的理赔案件中，绝大多数是不会被调查的。

因为理赔调查也需要成本，对于保险事故简单、理赔金额较少的案件，只要满足理赔条件，也就直接理赔了。

那么什么情况更容易被调查呢？我们今天就来简单介绍一下：

一、哪些理赔情况最容易被调查？

1 投保后短期内出险

比如投保重疾险、医疗险，刚刚过等待期就出险，申请进行重疾理赔以及医疗理赔。

保险公司为了排除带病投保的可能，一定会对案件进行调查。

2 出险频率频繁

这种情况，常见于津贴型医疗险。

比如：被保人在多家报销公司投保津贴先，1年内频繁的意外受伤住院。

保险公司就会怀疑被保人故意骗保，以此获取大量的津贴赔偿，就会对案件进行调查。

3 出险金额巨大

比如理赔的高额重疾险、寿险，高额且事故蹊跷的意外险，这种骗保可能性较高。

保险公司肯定会持审慎态度进行调查，还会从资产负债的情况去核查客户的投保动机。

比如是不是欠有高额外债。

4 病历上有明显未告知的既往病史

如果病历上出现没有如实告知的既往病史，比如7年前有过肾病、5年前做过胃部手术、头晕2年等等。

保险公司会对既往病史进行核查，确认是否带病投保。

5 短期内在多家保险公司大量投保

有人如果存在骗保或带病投保的意图，可能会在不同家保险公司进行投保，在发生理赔时，会有在多家保险公司同时理赔的情况。

所以，对于短期内在多家保险公司大量投保的情况，保险公司都会深度展开调查公司，有时候还会联合调查。

二、保险公司调查病史的主要途径

在理赔审核过程中存在疑点的案件，保险公司如果决定启动调查程序后，会通知理赔调查组，派出专职调查人员开始调查。

保险公司理赔调查的途径主要有以下几个：

1 通过社保记录进行调查

查找客户过往医保使用记录，不仅会查居住地本地的记录，还会根据身份证号归属地查询用户出生地的社保记录。

如果用户身份信息中还包含其他的工作地、过往居住地、户口迁移记录等，这些地方的医保记录也很有可能被查询。

2 通过医院、体检机构进行调查

除了本次出险的就诊医院，保险公司还会对被保人居住地、工作地等地区可能就诊的医院进行排查。

住院记录、门诊病历、影像与生化检测报告、处方药记录等，都是排查的内容。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：

门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

所以，保险公司如果想调查被保人在医院的就诊记录，是可以追溯很长时间的。

除了医院，保险公司也非常重视第三方体检机构的体检报告，尤其是单位每年的例行体检。

此外，其他的政府医疗机构，比如：村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等，也是信息来源。

3 走访、面谈

调查人员与被保险人、投保人及案件相关人员进行面对面交流，了解投保、出险的全过程，以及各种细节。

还会走访被保人的生活环境，包括小区、单位、药房等，还会向被保人的亲友、同事、邻居了解情况。

如果访谈内容与搜集到的医疗记录有差异，调查人员需要合理的解释，若不能合理解释差异，则被当作调查疑点，有可能会影响理赔。

4 同业保险公司信息共享

如果对调查结果存有怀疑，保险公司可能会查询被保人是否也在其他保险公司同时进行理赔的情况。

如果发现疑点或掌握了用户带病投保的证据，保险公司之间是有可能互相分享的。

三、写在最后

作为保险公司理赔处理的一环，理赔调查对内可以较少出现或制止公司出现“错赔”、“滥赔”和“惜赔”现象；

对外可以对居心不良、动机不纯的人产生震慑作用，维护绝大多数善良的保险消费者利益。

所以，理赔调查不可怕，也不神秘，是保险公司的正常工作程序。

对于一些大额赔付，进行理赔调查是必要的程序，大家无需慌张，正常配合就可以了。

同时，也再次提醒大家：为了避免出险时发生理赔纠纷，在投保时一定要如实进行健康告知。

希望以上文章能够对您有所帮助，也欢迎大家分享给有需要的朋友。