超出工伤保险报销范围的医疗费由谁承担

#工伤#主要有两种观点

l第一种观点，由用人单位承担

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l第二种观点，用人单位不承担

有的人认为应当由社会保险基金全部报销，而起诉社会保险基金管理局的，但是这种行政诉讼，胜诉的概率不高。根据《工伤保险条例》“第三十条…………治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

l……”

法律已明确规定社会保险基金的报销范围，所以结果可想而知。

法院判例：

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【（2017）粤7101行初1229号】

l《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。”本案被告（XX社会保险基金管理局）依照前述规定及《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，核定原告的医疗费总计53110.28元，扣除超标床位费、空调降温费等一般医疗服务项目和牛痘疫苗致炎兔皮提取物、玻璃酸钠等工伤保险药品目录外药品等费用共4958.80元，核定应支付的医疗费48151.48元认定事实清楚、适用法律正确。

第一种观点 认为应当由用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费。

法院判例：

【（2018）京民申2654号】

l综上，原审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由XX北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，并无不当，应予维持。

【（2020）川01民终8590号】

l本院认为，XX汽车公司虽然为汪某某缴纳了工伤保险费用，但并不意味着发生工伤后，其就无需再承担任何责任。工伤医疗费属于直接经济损失，本案中XX汽车公司并未提供证据证明汪某某的工伤医疗费报销部分存在不合理或者过度医疗问题，因此工伤保险基金未报销的医疗费用应当由XX汽车公司承担。

第二种观点认为用人单位不承担责任

法院判例：

【（2017）浙02民终3039号】

l劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或认可的除外。本案中，被上诉人并不同意支付上诉人工伤医疗费中超出社保基金报销目录范围的部分，故上诉人要求被上诉人承担该部分费用缺乏依据，一审法院未予支持并无不当。

【（2018）粤05民终265号】

l因此，XXXX公司已为陈某某投保工伤保险，陈某某产生的医疗费用在工伤保险基金中结算支付。原审法院判决驳回陈某某的工伤报销目录外医疗费用并无不当，本院予以维持。

个人观点：

l第一 对超出工伤保险范围的医疗费用，应当由用人单位承担。

l第二 劳动者对损害的发生有重大过失的，用人单位可以减轻赔偿责任。

l 但是用人单位本身存在过失的，用人单位不能减轻赔偿责任。

l第三 劳动者故意造成损害的，用人单位不承担赔偿责任。

理由是工伤类的这种侵权的归责原则，一般是“危险归责理论”。

危险理论不是从行为人主观上有无过错来确定是否应担责任。而是从制造危险，控制危险，危险带来的利益的由谁享有的角度确定损失的分担。

第一 企业从事生产经营，而生产经营本身都带有一定的危险性，企业是危险的制造者。

第二 企业对自己的生产环境有控制和管理的私权力，有义务避免危险损害他人。

第三 企业通过生产经营获得收益，这是基于危险而产生或带来的利益的享有者，应当分担损失。

这里可能有的人会说企业从事生产经营，人们消费企业的产品，人们也是获得利益的主体。这种观点是正确的。但是直接让人们对损失承担，这种操作不太好实现。通常都是由企业承担，然后企业把这种成本分担到商品和服务里。也可以通过购买保险来分担这种风险。

最后侵权的归责不仅仅有过错原则，不能只从侵害人的角度来分析，也要从受害人的角度来分析。侵权人主观上没有过错，那受害人有过错吗？受害人也没有过错，凭什么要让受害人承担这种损失呢！！

以上为个人观点，仅供参考