没在指定医院看病，保险公司拒赔合理吗？

01 基本案情

原告：张某

被告：某保险公司

2018年5月28日，原告张某在被告保险公司投保众安家庭联合意外险保单一份，保单内容包含：意外身故及伤残，保险金额（人民币：元）200000/人；意外医疗费用（每人每次治疗免赔额RMB100），保险金额（人民币：元）20000；意外每日住院津贴（每人每次住院免赔天数3天，最多赔偿180天），保险金额（人民币：元）100/天；意外救护车费用，保险金额（人民币：元）2000。

保险期间自2018年5月29日零时起至2019年5月28日23时59分止。

张某因上楼梯时意外踩空摔倒，于2018年11月24日入住周口协和骨科医院治疗18天，被诊断为腰椎骨折，花去医疗费56305.97元。

保险公司只同意赔付1万元，张某不接受协商赔付方案，保险公司开出拒赔通知书，理由是就诊以"周口协和骨科医院"不属于合同约定的"当地医保定点二级（含）以上的公立医院"。

02 原告认为

张某受伤后入住何地医院是120工作人员根据受伤情况和医院条件就近入院决定，原告没有过错，且拒赔理由是对私立医院的歧视，免责条款在办理投保手续过程中，也从来没有向原告以任何方式告知，应属无效条款，且该项拒赔项目仅限于"意外医疗费用、意外每日住院津贴"，被告保险公司应当赔付张某人身意外险赔偿金、医疗费共计205680元。

03 被告认为

1、根据保险单中条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害身故，并导致伤残的，必须要符合中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的标准构成的伤残，而根据该标准，原告伤势并不构成伤残，故本案并未在约定伤残保险责任范围内。

2、根据双方《电子保险合同》中的特别约定，意外医疗费用及意外每日住院津贴保障的治疗医院范围为当地医保定点二级（含）以上的公立医院。而原告就医的医院非二级（含）以上公立医院，未在被告应当承担的保险责任范围内。

3、原告就医过程中使用了部分与本案伤情无关的药物。

4、本案并非侵权纠纷，若最终法庭依法判定被告需要承担赔偿责任，也应当依照双方的合同约定，即被告只需要承担合同约定的以外伤残、以外医疗、以外住院津贴等费用，并扣除免赔额。

04 争议焦点

保险公司以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金是否合理？

05 裁判要旨

1、保险合同构成及格式复杂，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告方，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。

2、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。原告发生保险事故时，其活动受限，无法直立行走，遂立即拨打120进行急救，120急救将其送往原告居住地就近的专业性的骨科医院（周口协和骨科医院）进行急诊救治并转入重症监护室，其行为并无不当，符合因情况紧急必须立即就医的情况。且关于二级（含）以上公立医院的含义及内容不为大众所知悉，其免责、限责条款，保险人应作明确的说明或作特别的解释，保险合同中也未有就关于二级（含）以上公立医院的含义及内容和医院名录进行释明。

故被告辩称原告就医的医院非二级（含）以上公立医院，未在被告应当承担的保险责任范围内的理由，法院不予支持。最终，法院判决被告保险公司给付原告张某保险金148996.76元，驳回原告张某的其他诉讼请求。

05案例启示

1、为什么要规定定点医院

从保险公司的角度来看，定点医院、或者定点医疗服务机构是保险公司控制风险、控制成本的一个有效办法：通过限定被保险人在定点医疗机构接受服务，包括诊断、治疗、护理、用药等一系列环节的控制，保险公司可以将医疗保险中的道德风险、过度医疗等行为降至最低。

关于定点医院，我们在重疾险中、医疗险中均能找到相关的描述。

银保监会规定，保险公司在确定保险产品定点医院时，应当遵循方便投保人、合理管理医疗费用的原则，做好对投保人和被保险人的宣传和解释工作，引导其合理利用医疗资源，节约医疗费用。

简而言之，就是选择医疗服务质量高、管理先进、成本合理的医院作为承包服务机构，形成定点医院网络，确保医疗资源能够得到最大化的利用。另外级别高一点的医院，老百姓比较认可信誉相对来说也比较好，也能让保险公司获得良好的外界认可。

2、什么样的医院是定点医院？

既然存在关于定点医院的要求，那么就不禁要问了：什么样的医院是保险公司认可的定点医院？

目前而言，各家保险公司对于定点医院并没有统一定义，甚至同一家保险公司的不同产品对医院的要求也不尽相同。

3、如何避免类似的理赔纠纷？

一方面，买了保险一定要看投保须知、保障内容、免责条款，保险合同中对于就诊的医院能不能赔，都会写得清清楚楚。清晰的知道保险合同规定的定点医院包括哪些医院，哪些是不在理赔范围之内的。

另一方面，在非紧急的情况下，尽量选择定点医院就医。如果事前清楚定点医院包括哪些，那么辨别是否为定点医院也很容易，很多大型医院会在显眼的地方标出自己属于哪个等级，消费者进入医院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的医院是什么等级，可以提前打电话进行询问，以免因为就诊医院不符合要求，导致理赔被拒。

最后再次啰嗦一下，投保前建议先看清楚合同约定，了解商业保险的指定医院范围，是否对医院的等级、医院的性质(公立还是私立)有要求，这样才能更好地享受医疗服务，减少理赔纠纷的发生。

本文转自“保优赔”微信公众号，保优赔汇聚1000名律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。

医院不对，理赔白费。