等待期内发现颈部淋巴，等待期后得了胃癌，重疾险能不能赔？

基本案情

投保经过：2018年4月28日，倪某向某某人寿上海分公司投保重疾险，投保人及身故保险金受益人为倪某，被保险人为陆某(系倪某的母亲)，保险金为200,000元，保险期为10年。合同生效日为2018年4月29日，等待期为2018年4月29日至2018年10月25日。

出险经过：2018年10月24日，被保险人陆某因颈部淋巴结肿大赴上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院检查；2018年11月5日，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院出具病理诊断报告，载明，“病理诊断：‘左颈淋巴结’穿刺，转移性(腺)癌；备注：建议查胃肠道等脏器找原发灶”。2018年10月30日，被保险人陆某赴民航上海医院-瑞金医院古北分院进行胃体检查；2018年11月8日，民航上海医院-瑞金医院古北分院出具病理检查报告单，载明，“病理诊断：(胃体)胃粘膜中度慢性炎伴糜烂，固有层腺体结构紊乱，具轻度异型性HP(+)。考虑：腺癌。建议：会诊”。2018年11月15日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出具病理会诊报告单，载明，“临床诊断：胃恶性肿瘤……会诊结果：‘胃体黏膜活检’腺癌”。

理赔情况：被保险人被确诊患恶性肿瘤后，倪某向涉案保险公司申请支付保险金。2019年1月18日，某某人寿上海分公司向倪某发出理赔决定通知书，被告以申请事由属于“等待期”条款情形为由拒绝理赔，终止保险合同并退还保险费。

被告保险公司辩称

保险公司认为，被保险人等待期内就出现相关疾病症状，属于除外责任。

争议焦点

等待期间不予赔付的两种情形(即“恶性肿瘤”或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊)是以等待期内被保险人有无患某某疾病为标准，还是以最终的确诊时间作为判断标准。

法院判决要旨

法院认为，关于第一种情形“恶性肿瘤”，结合保险条款中就“恶性肿瘤”的定义可见，初次发生的恶性肿瘤应当由专科医生明确诊断。从该定义的文义解释来看，双方在保险条款中已就“恶性肿瘤”的判断时间节点做出明确约定，即应以确诊时间为准，而非保险公司主张的是否患恶性肿瘤的实际状态为准。本案中，尽管涉案被保险人在等待期内进行颈部淋巴检查，但最终确诊结果为“胃恶性肿瘤”，且确诊时间发生在等待期后，故保险公司不应以该等待期情形为由不承担保险责任。

另外，关于第二种情形“导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”，该条款系保险公司提供的格式条款，其作为专业的寿险公司，同时作为提供格式条款的一方，理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张。“相关疾病就诊”的理解应作通常解释，其前提亦应当是已经被确诊的疾病。审理中，保险公司未提供证据证明本案被保险人在等待期内或在投保前就相关疾病确诊后就诊，故保险公司亦不应以等待期情形为由不承担保险责任。

最后，法院判保险公司支付倪某保险金198,600元

本文转自“保优赔”公众号或官网，保优赔汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。


温馨提示：在实际保险问题情景中，个案情况都有所差异，为了高效解决您的问题，保障合法权益，建议您直接向专业人士说明情况，解决您的实际问题。
免责声明：本文系注册用户（作者）在理赔圈发布，保优赔未对内容作任何修改或整理。本文仅代表作者观点，不代表保优赔立场，若侵犯了您的合法权益，请联系客服进行删除。