身患重病又遭不合理拒赔，“保优赔”助患者索赔140000元

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2019年7月12日，山东Y女士通过网络找到保优赔，就其被保险公司拒赔一事向小帮手咨询。经过对拒赔案件情况的了解和研究，小帮认为该案被拒赔显得很不合理，并决定帮助Y女士处理该理赔纠纷，尝试通过与保险公司协商解决理赔纠纷。

一、案情要点

投保情况：2018年2月28日，投保某保险公司重大疾病保险产品，保额20万元，投保人和被保险人均为Y女士。

出险事故：

• 2018年8月3日，Y女士因上肢麻木住院治疗。
• 2018年9月13日，被诊断为患上“脑梗死”，经司法鉴定属于“瘫痪”，属于合同约定的重大疾病之一。

• 此后Y女士陆续多次住院，直至2019年6月底彻底出院。

报案：

• 2018年8月5日，Y女士在医院通过保险公司客服电话报案。
• 确诊后，Y女士委托某理赔代办公司帮助其申请理赔（但该代办公司疏忽，未向保险公司提交理赔资料）。

合同解除：

• 2019年1月2日，Y女士收到保险公司解约通知，并被退回保费。
• 2018年9月-2019年6月，Y女士一直处于重病治疗中，未再过问理赔事宜。
• 2019年6月底，Y女士出院后，便多次向保险公司咨询理赔事宜，得到答复为合同已解除，无法理赔，且否认Y女士曾经有报案和申请理赔，经多次协商无果。
• 2019年7月12日，保优赔接手与保险公司协商。

二、案件分析

（一）Y女士到底有没有报案？

1、Y女士自称清晰的记得自己曾在入院之初有电话报案，后打印了通话清单证实：在该时间段有呼出保险公司客服电话的记录，通话时长约5分钟。

2、经确认，Y女士委托的理赔代办公司的确没有替她提交理赔申请资料（这里不得不吐槽下该代办公司太不负责任了，还是付费了的）。

3、出院后，Y女士与保险公司客服的通话录音中，2次否认有报案记录，2次承认有报案，并解答已作出了拒赔处理。

基于以上事实，可以断定Y女士在8月份是有过电话报案的。至于后面保险公司客服自相矛盾的回复（有否认报案、有承认报案），推测可能是该保险公司客服数据系统问题可能性较大，但该原因也无关紧要，无需过多推测。

（二）为何保险公司无缘无故的解除合同？

通常情况下，承保之后，且投保人未报案的情况下，保险公司是不会对投保人启动调查（即使抽样也不会）是否符合承保条件。

如果保险公司不知情Y女士出险，在保单存续期间以不符合承保条件为由单方面解除合同是不符合常理的。

但是结合第一个问题分析，不难理解，只有Y女士已经报案，保险公司也对Y女士的情况进行了调查，知道其已患病，但没有提交理赔申请资料，且投保人后续很长一段时间没有追问理赔事宜，因此，保险公司为规避赔付风险存侥幸心理，故提解除触合同。

倘若保险公司认为其有权解除合同，也应在其知道有解除事由之日起30天内行使合同解除权，而Y女士于2018年8月初即已报案，并初步说明了患病情况，保险公司解除合同时间则是2019年1月份，接近150天，远超过30天，其合同解除应属超过三十日不行使而消灭，因此，保险公司是无理由解除Y女士的保险合同。

（三）何时作出拒赔核定的？拒赔理由是什么？有没有将理赔核定结果告知被保险人？

直至2019年7月，保险公司回复都无法解释何时拒赔或者拒赔理由是什么?更遑论将理赔结果告知被保险人，甚至在Y女士与不同的客服咨询时，得到的回复都截然不同。

显然，该保险公司在理赔工作流程上不够严谨，也明显的违反了《保险法》第二十三条之规定。

经过以上分析，保险公司怠于理赔，无故解除保险合同，未按法律规定的时效作出理赔核定及书面通知本人的事实有充分的证据支持，因此，保险公司拒赔也十分不合理。

案件脉络得到梳理，关键事实证据充分，法律依据充足，接下来要做的就是开展实际的理赔维权工作了...

三、协商索赔进程

因涉及到当事各方的隐私和保密需求，以下只能将较为复杂的协商过程简而言之：

7月14日，保监局收到投诉材料（一份实事求是、投诉对象、诉求明确、事由充分、有理有据的投诉材料才会事半功倍，切勿滥投诉！）

7月15日，保险公司首次回电沟通，保险公司承认Y女士确实有报案，没有发出拒赔通知，以及在该案件在理赔处理过程中存在疏忽，愿意就该纠纷协商解决。

7月16日，保监局回电，表示投诉已被受理，并很重视该投诉，已敦促保险公司与投诉人协商解决，会启动调查程序。

7月16日—7月24日，重新向保险公司提交理赔资料，双方就赔付金额进行了几轮拉锯战，最终按14万元赔付达成一致。

7月26日，双方签订理赔协议书。

7月30日，Y女士收到保险公司理赔款14万元。

从7月12日保优赔接手该案件，到7月30日Y女士收到理赔款，仅仅用时18天。

最后，小帮手想说的：

该理赔纠纷能够得到高效、顺利的解决，离不开保险公司正视问题的态度。但更主要的还是在于案件对于Y女士而言更占理，所以才能不怕讲理。

面对拒赔，有的人可能很容易丧失信心，放弃维权；也有的人会吐槽、埋怨，甚至“哭闹式”的维权，这些都无法有效的解决问题。

遭遇拒赔，首先要评估的是拒赔是否，如果属不合理拒赔，就应该拿起法律的武器维护自己的权益。本案例，Y女士虽然也与保险公司多次沟通协商，但并没有抓住案件的关键点，不能与保险公司有理有据的交涉，自然难以维权。

理赔维权其实不难！当然，前提是咱得有理儿！

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