关于医疗事故是否属于意外险

意外险,即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的,以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。根据这个定义,意外伤害保险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付。 伤害必须是人体的伤害,人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等,不是人身天然体的组成部分,不能作为保险对象。伤害必须是意外事故所致,是指外来的剧烈的偶然发生的事故。
只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件,才能构成该合同的保险事故。 医疗事故是否属于意外险的保险责任范围,首先要看保险合同。如果合同中有明确表述,“被保险人因整容手术或其他门诊、住院手术导致医疗事故”是除外责任的话,保险公司拒赔是完全合理的。责任事故是指因医务人员玩忽职守、违反规章制度或操作规程等造成的医疗事故;技术事故是指医务人员虽未违反技术操作规程,但因技术水平和经验限制而造成的医疗事故。
在保险条款中,对意外伤害的定义一般是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”。显而易见,医疗事故对于“遭受外来的、非本意的,使被保险人身体受到剧烈伤害”这三个条件是符合的,而对于“突发的、非疾病的”这两个条件却有着不同解释。 案例：张先生在一家保险公司投保了东莞意外伤害保险。不久前,因患糖尿病性视网膜病变至医院就诊,由于治疗不当,张先生的视力受到了严重损伤,被鉴定为盲人残疾。相关《医疗事故技术鉴定书》中指出,“医院在诊治过程中未能将患者疾病的严重性及转归及时告知患者,未进行监视疾病发展的必要检查,对延缓患者疾病的发展有一定影响”。
出院之后,张先生以“受到意外伤害”为由向保险公司提出了索赔。保险公司认为,张先生的盲残并非是由于意外事故引起的,因为他原来就患有疾病,所以不予理赔。 分析：意外伤害保险是指在约定的保险期内,因发生意外事故而导致死亡或残疾,保险公司向被保险人或受益人支付赔款的保险。“意外事故”是指非本意的、外来的、突然发生的原因,造成身体严重创伤的客观事件。所谓“非本意”,即没有预料到的,非故意的事故。有些意外事故是应该预料到的,但由于疏忽所致;另有一些事故虽可以预见到,但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免。
“外来的”,是指身体外部原因造成的事故,如食物中毒、失足落水。疾病所带来的伤害不属于意外事故,因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。“突然发生的”,即在极短时间内发生,来不及预防,如行人被汽车突然撞倒。 现在,张先生视力受到严重损伤,虽然很大程度上是由于医院的失误,根本原因还是他本身所患的疾病,因此不是“意外事故”引起的。张先生的《医疗事故技术鉴定书》写明,“患者所患糖尿病视网膜病变是目前最主要的致盲性眼底病之一……患者原有的疾病是患者目前病情的重要原因。”所以,这类医疗事故不属于意外保险的保障范围,张先生如要索赔,可向医院提出。
有人认为,医疗事故本来就是疾病引起的,不符合“非疾病”的条件;此外,任何手术都有风险,病人在接受手术前,对风险是有准备的,因此也不是“突发”的。
依据这样分析得出的医疗事故结论,不符合保险公司对“意外伤害”的定义。
有人认为,在医疗事故中,疾病只是诱因,造成损失的直接原因却是医务人员的“玩忽职守、违反规章制度或操作规程、技术水平不够”等外部原因;病人对于手术的风险准备,仅仅是对正常情况下发生的不测有所准备,并非对医疗事故发生的预见。因此,医疗事故完全符合“意外伤害”的评判条件,如果保险公司的意外险合同中,没有明确医疗事故是“除外”责任,就应理赔。