保险公司借力第三方管理专业健康险谋单干

发表时间：2025-02-07 16:21

理赔圈

[提要]“这是一个很有前景的市场，又是一个很难做的市场”，谈及健康险业务，一家保险公司负责人坦言。作为保险第一需求的健康险这几年的发展呈现一个怪圈，那就是保费占

“这是一个很有前景的市场，又是一个很难做的市场”，谈及健康险业务，一家保险公司负责人坦言。作为保险第一需求的健康险这几年的发展呈现一个怪圈，那就是保费占比缩水，赔付增加，几无盈利。据保监会数据显示，2010年健康险保费在人身险中的比例是6.37%，为2008年来同期最低，而健康险的赔付占比却是18.27%。为了突破这一困境，国内寿险公司特别是合资险企正在大举借力第三方健康风险管理(ThirdPartyAdministrator或简称TPA)，增加其产品的差异性；而专业健康险公司也在借鉴TPA经验，探索和做大自己的全产业链运作。 寿险公司借力TPA 汇丰人寿近期在热推一款名为 “尊享人生”医疗保障的组合计划，其特色除了高额保障外，还能够为客户提供高达1500万元的特定医疗项目的海外医疗保障，境内外指定医院无需自行垫付医疗费用。据了解，类似这样的产品，在行业内已不稀奇。随着TPA在中国市场的落地生根，越来越多的保险公司开始借助TPA的资源增加自身产品的特色。中英人寿的尊荣岁月国际医疗保障计划和联泰大都会的吉祥无忧保障计划，都借助TPA实现了全球顶尖医疗网络的诊疗服务。汇丰人寿首席执行官老建荣表示，他们通过调查发现，中国的富裕人士对医疗保障额度的需求相当于家庭年收入的4倍，需要更深度全面的保障，服务品质也呈现高端化和多样性，其母公司在这方面已经有成熟的模式，与具有全球资源的TPA合作，可以满足消费者的需求。 “这主要还是市场需求驱动”，一家合资保险市场部负责人告诉记者，健康险作为第一需求，一直以来整个服务模式与寿险产品没什么差别，直接导致了产品的同质化和理赔的居高不下。利用TPA的资源，增加自己产品的特色和服务可避开与中资寿险的正面竞争，主打高端市场。据记者了解，为了在高端市场上夺得一席之地，很多中资保险如中国人寿、太平人寿也相继借助TPA开发高端健康险产品。好人生国际健康产业集团总裁汤子欧发现这几年健康险市场因为寿险公司的重视而逐渐好做起来。他表示在保险业目前的发展阶段，结构调整和转型是必然的，但是这是循序渐进的过程，更急迫的是在产品差异化方面，保险公司也能通过健康风险管理机构定制产品，增加产品的差异化。 专业健康险谋单干 占健康险80%以上份额的寿险公司把TPA作为了差异化生存的捷径，但是对于另外4家刚兴起的专业健康公司来说，他们认为从一开始就学习TPA的模式，专业做大健康险全产业链才是自己未来的崛起之道。记者从人保健康险了解到，其探索建立的 “三位一体”医疗风险管控机制——“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，通过其深厚的政府背景，加强与医保部门合作，已经初显成效：2010年上半年即控制和剔除不合理医疗费用2.42亿元。据最新数据显示，人保健康险去年实现净利润0.69亿元，同比增长114.58%，已经连续两年盈利。人保健康相关负责人告诉记者，和TPA合作势必会涉及客户资料、医院网络和风险控制，这些对于一个专业健康险公司来说是核心竞争力，必须要自己主导，不可能外包出去，而且我们自己股东方DKV就是欧洲最大的健康险公司，学习各方经验，自己做大医院网络、风控模式，是谋求中国最大健康保险公司的基础。昆仑健康保险则通过集团旗下公司做中医特色健康风险管理，通过中医专家对客户进行健康管理，签约定点医疗机构为客户提供多种诊疗和治疗选择和风险控制。记者了解到，除了主导权的因素，起步阶段的专业健康险尚处于艰苦创业阶段，几无盈利，市场开拓都在国内，外资背景的TPA能否起到承诺的作用也不得而知，所以不愿增加成本。在他们看来，搞定中国这个市场，单纯靠外来的和尚未必能念好经。康众总裁兼首席执行官杜克强告诉记者，这是个潜移默化的过程，目前如何让中国让更多的保险机构和消费者接受TPA这种模式，是最大的挑战。目前通过标准的业务流程以及人工把关，确保受理的赔偿严格符合客户的保单规定，能够帮助客户节省超过50%的年赔付金额。

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