大数据时代的医疗改革职工居民医保自动化审核系统武汉实施

武汉市医保中心不断加强信息系统建设，在去年上线运行基本医疗保险管理审核系统的基础上，创建“互联网+医保”经办管理服务新模式，利用医保互联网结算系统，采用基本医疗保险的审核规则和标准，对武汉市定点医疗机构发生的职工大额和居民大病医疗费用进行计算机自动审核，克服了过去人工审核标准不一致、审核效率低、赔付周期长等问题，做到了与基本医疗费用审核的同步。

一是科学性和准确性。新的费用审核模式采用了基本医疗保险管理审核系统建立的规则体系，将定点医疗机构上传的医疗费用和明细项目数据，与一系列审核规则进行互联网大数据方式的比对、筛选，科学地分拣出违规费用，有效克服了以往不同审核人员对标准掌握有一定误差的问题，结果更为准确。

二是精简性和及时性。新的费用审核模式依托医疗保险管理审核系统，每月与基本医疗保险同步申报、同步审核、同步出账、同步结算，精简了业务流程。新模式下，大额、大病保险医疗费用的申报工作在完成基本医疗保险费用申报时可在网上同步完成，办公成本大大降低;大额、大病保险医疗费用的审核工作和基本医疗一同通过医疗保险管理审核系统进行，审核结果同步产生，并可直接在网上下载，定点医疗机构对结果有异议的，也可通过系统直接在网上反馈，避免了以往定点医疗机构为查询和复议在不同部门间来回奔走的问题;大额、大病保险医疗费用的出账、结算工作，根据医疗保险管理审核系统自动生成的扣减表，在应付账中据实扣减后通过网银划拨，大大缩短了办理时间。

三是全面性和高效性。新的费用审核模式是对基本医疗保险以及大额、大病保险所有医疗费用进行逐单逐项审核，平均每月的审核单据量达二千多万条，较以往人工审核抽查的范围更全面、效率更高。实施系统审核，有效减轻了审核人员日常审核的工作压力，有利于集中力量加大对定点医疗机构违规行为事前、事中的检查稽核。