社会医疗保险机构的组织结构

一、医疗保险机构的宏观组织结构（一）医疗保险机构的设置和分布医疗保险机构的设置应当以被保险人的数量为基本依据。一个医疗保险机构所承办的人数越多,其抵抗疾病风险的能力就越强。
在实际设置的医疗保险机构中,通常有以下几种情况：
1．以行政区划为单位设置医疗保险机构,即要求本行政区中所有单位和个人全部（或大部分）作为保险对象,设立一个医疗保险机构。采取“计划型医疗保险方案”的国家一般多用此种方式,目前我国大部分医疗保险统筹地区基本都是采用这种方式。
2．以行业为单位设置医疗保险机构。即以一个行业的职工（ 也可包含职工家属）为对象设置一个医疗保险机构。这种形式一般见于早期的医疗保险组织,目前我国一些地区的电力、铁路、石油等行业仍在使用这种形式。
3．依据市场需求设置医疗保险机构,德国、荷兰和美国等国家多采用这种“市场型保险方案”,在这种情况下,医疗保险机构的设置首先还是以地区为基础,但被保险人不一定包括区域内的所有（或大部分人） 人群,同时也不限于本地区的人群。保险机构的发展不受行政区划的限制,而是根据市场需求的变化而变化,地区内和地区间的医疗保险机构能形成较强的竞争态势。
（二）医疗保险机构的组织系统为了承担全体居民的医疗保险任务,医疗保险机构通常不是一个单独的组织,而是以组织系统（网络）成员的形式存在。通过政府有关部门的管理和调控,各地区的医疗保险机构在更大的范围内（如省、自治区、直辖市）,还可形成一个联合机构,通常可成为医疗保险中心或联盟。
联合机构的主要作用：一是统筹、协调和指导一个地区保险机构的医疗保险业务；二是可形成一个上一级的医疗保险基金。当某地区医疗保险机构出现保险费用支付困难时,可利用这个基金,以保证保险机构的正常运转。
二、医疗保险机构的微观组织结构
（一）医疗保险机构的部门设置为了完成各项任务,社会医疗保险经办机构的内部通常设置以下部门：办公室、基金征缴部门、医疗审核部门、财务审计部门、基金开发部门和信息部门。这几个部门是大多数医疗保险机构必备的。
1．办公室：负责医疗保险机构内部日常管理工作,包括总体计划和各种规章制度的设计和制订、内部协调、对外联络、检查等综合性管理工作。
2．基金征缴部门：主要负责与参保人员缴费有关的事务,如保险费的征缴,医疗保险卡的制作和发放,被保险人资格条件的审核,办理保险手续等。它是医疗保险基金的入口。
3．医疗审核部门：主要负责医疗保险的具体事务,医疗保险基金的管理和定点医疗机构的管理,包括对定点医疗机构的评价监督,对医疗机构提供服务的范围、服务质量的检查和控制,保险费的审核等。它是医疗保险基金的出口。
4．财务审计部门：主要负责保险资金的筹资、使用、管理过程中的各种财务会计工作和审计工作。
5．基金开发部门：主要负责与医疗保险基金开发利用有关的事务,如保险基金的核算和分析,保险基金的保值增值,基金投资过程中的计划、实施和控制等。
6．信息部门：主要负责利用计算机处理医疗保险过程中的各种信息,包括医疗保险的各种数据和文字处理,以及医疗保险信息系统的设计、建设、维护和管理等。
（二）医疗保险机构的人员配置医疗保险机构是多学科知识和技术融为一体的经济组织,需要配备多种专业人才。更多资讯尽在保险在线商城,保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临。