医疗保险待遇标准、支付和结算制度

1.基本医疗保险基金支付制度
　　《社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。该规定明确了基本医疗保险的支付的范围,即符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目等的医疗费用,才能够按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
　　2.基本医疗保险费用结算制度
　　《社会保险法》第二十九条规定：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。该规定首先明确了直接结算制度,所谓直接结算是指参保人员医疗费用中属于医疗保险基金支付的部分,直接由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位结算,而不是先由参保人员垫付,再由社保基金报销的结算方式,该方式对参保人员带来了极大的便利。其次,明确了异地就医费用结算制度。所谓异地就医是指参保人员到自己所在统筹地区之外的中国境内其他地区就医的情况,建立异地就医费用结算制度解决了异地就医报销医疗费难的一个问题。
　　3.不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用《社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。该规定明确了两点,第一,虽然第二十八条明确了基本医疗保险的支付范围,但并不意味着所有的复合基本医疗保险药品目录、诊疗项目等的医疗费用都由医疗保险基金支付,当出现上述的四种情况时,医疗费用不属于基本医疗保险基金的支付范围；第二,明确了先行支付的一个原则,这是一个比较人性化的设计,当医疗保险费应由第三人支付的,但由于种种原因,第三人不支付(包括主观上和客观上的)或者是无法确定第三人时,由基本医疗保险基金先行支付,最大程度上保护参保人的利益。
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