2016东莞市重大疾病医疗保险试行办法

广东省东莞市重疾医疗保险试行办法 第一条为合理缓解我区社会基础医疗保险参保人的重疾医疗费用压力，进一步完善我区多层面基本医疗保险管理体系，依据《有关进行城镇居民大病保险工作中的实施意见》（改办社会(2012〕2605号）、《广东市人民政府政策研究室关于做好进行城镇居民大病保险工作中实施意见（实施）的通告》（粤办函〔2013〕134号）等指示精神和规定，融合我区具体，制订本方法。 第二条本方法所说重疾医疗保险（下称“大病保险”）就是指由当地社会基础医疗保险拓宽出去、对参保人因为患重大疾病超过社会均值承受力的财政负担给与再度赔偿，或对参保人因为意外事故而造成的医疗费用按照规定给与赔偿的一种体制。 第三条报名参加我区社会基础医疗保险的参保人，另外报名参加大病保险；未报名参加社会基础医疗保险的参保人不可以独立报名参加大病保险。 第四条市社会商业保险行政机关承担大病保险现行政策的具体指导和查验。大病保险推行全省综合，参考社会基础医疗保险股票基金的管理方式，由社会商业保险经办人员组织承担执行。 第五条大病保险资产立即从社会基础医疗保险去年或往年结佘股票基金中调拨，用人公司和参保人不会再再行交费。 大病保险的筹集资金规范不超过去年社会基础医疗保险股票基金征缴总金额的5%。 大病保险可接纳慈善公益等多种渠道来源于的资产。 第六条大病保险资产参考社会基础医疗保险的管理方式开展本年度结转，列入社会保险基金财政局专用存款账户，推行统一管理方法、选科列账，专款专用，一切机构和本人不可侵吞或是侵吞。 每本年度大病保险资产盈余一部分退还社会基础医疗保险股票基金。大病保险税收优惠政策亏本可先由社会基础医疗保险总计结佘股票基金垫款或从下本年度的大病保险资产中税前列支。垫付资金请示人民政府愿意税前列支后，从社会基础医疗保险总计节佘股票基金中作开支解决。 第七条大病保险工资待遇按“以收定支、收入支出”的标准明确。 第八条参保人报名参加社会基础医疗保险并合乎社会基础医疗保险享有工资待遇标准的，可按照规定同歩享有大病保险工资待遇。 第九条大病保险起付规范为3.五万元。参保人本年度内自费的合规管理医疗费用（含住院治疗和特殊医院门诊花费）总计超出大病保险起付规范之上的一部分，由大病保险资产按照规定支付。 第十条大病保险资产本年度总计支付参保人因为病症产生的住院治疗和特殊医院门诊医疗费用，不超过自己参保期限内最大支付额度。自己参保期限内本年度最大支付额度依据参保人持续参保交费時间明确： (一）参保時间满两个月不够6个月的，期限内产生的合规管理医疗费用最大支付额度为十万元； (二）满6个月不够一年的，期限内产生的合规管理医疗费用最大支付额度为十五万元； (三）满一年不够2年的，期限内产生的合规管理医疗费用最大支付额度为二十万元； (四）满2年不够三年的，期限内产生的合规管理医疗费用最大支付额度为25万余元； (五）满三年之上的，之后每本年度产生的合规管理医疗费用最大支付额度为三十万元。 大病保险期限内最大支付额度与社会基础医疗保险期限内最大支付额度各自结转。 第十一条大病保险合规管理医疗费用，在最大支付额度之内按下列按段占比支付： 超出起付规范，不够或相当于十万元的合规管理医疗费用，支付60%； 超出十万元的合规管理医疗费用，支付70%。 第十二条参保人因为意外事故住院治疗造成的基础医疗费用，由大病保险资产按照规定支付。起付规范、支付占比、可报新项目范畴及自费占比、最大支付额度等参考社会基础医疗保险住院治疗基本医疗工资待遇相关要求实行。 在其中，医疗费用依规理应由第三人压力，第三人不支付或是没法明确第三人的，大病保险资产先支付后，有权利向第三人追索。 第十三条市社会商业保险行政机关可依据社会基础医疗保险股票基金的收入支出、社会工资水平、诊疗消费力转变状况和大病保险运作状况及有关现行政策，对大病保险的筹集资金及工资待遇规范明确提出调节计划方案，报人民政府准许后实行。 第十四条社会商业保险经办人员组织应是参保人出示“一站式”服务项目，支付参保人社会基础医疗保险工资待遇的另外，立即全额支付参保人大病保险工资待遇。 第十五条参保人到可以进行当地社会基础医疗保险及时清算的定点医疗机构产生的合乎大病保险支付范畴的医疗费用，可凭自己合理就诊凭据开展及时清算；在不可以进行及时清算的定点医疗机构产生的合乎大病保险支付范畴的医疗费用，先由自己垫款现钱，待诊疗结束后凭合理医疗发票、出院小结和费用清单等必不可少材料，到社会商业保险经办人员组织申请办理核付办理手续。 第十六条本方法所说合规管理医疗费用，指参保人到定点医疗机构就诊产生的合乎当地社会商业保险国家医保目录、诊治新项目、诊疗公共服务设施范畴、重疾支付新项目范畴及社会基础医疗保险有关要求的医疗费用。参保人违反规定降报花费及其非诊疗有关的花费不属于合规管理医疗费用。 第十七条本方法由市社会商业保险行政机关承担表述。 市社会商业保险行政机关可依据本方法制订实施办法，保证本方法成功执行。待时机成熟后可