意外险如何理赔？意外险理赔案例分享

   我买了意外险，是不是以后受伤就赔钱？有个小毛病，看门诊是不是也不花钱了？这样的问题，很多很多，反映了大多数国人并不清楚保险的作用，究竟是什么？告诉大家，保险的作用是为了防止疾病或意外一旦发生，给我们带来的难以承受的经济损失，简单来说是为了帮我们分担较大的医疗费用支出的，而不是让我们贪小便宜的。以下就以一个真实案例来分析分析。

一、真实案例

   客户顾先生最初于2017年12月购买【明亚阳光个人意外险】，到期后此产品停售，随后购买了同样性价比高的【大金刚综合意外险】，顾先生也较为认可，于2018年12月21日购买成功。保费35元，保障：10万意外身故残疾，1万意外医疗（100免赔，经社保100%赔付，未经社保80%赔付，限社保用药），20万交通意外身故残疾，1万猝死责任。

理赔经过：

   2019年1月26日，顾先生说腰扭伤了，在门诊针灸治疗+推拿一个疗程。已经跟上海人寿保险公司报过案了。后续申请理赔，上传材料即可。

   理赔流程：材料要求：费用明细清单、病史病历、身份证正反面、出险人手持身份证拍摄的脸部正面照、银行卡。

   1月28日晚上9点上传的理赔材料，1月30日就收到了理赔结果。不过很不幸，没有理赔，原因为顾先生就诊的医院不符合二级及以上医院要求。

   顾先生就诊的医院由于改制等内部原因，一个医院冠有3个名字，而且发票盖章为XX中心卫生院。略有常识的人基本都会判断卫生院属于一级医院标准。但顾先生说这个医院等级为二级甲等，是符合保险公司就诊医院要求的，拒赔不合理。

   顾先生拨打保险公司电话申诉2次，且讲明当地医院等级政策和医院规定等问题，理赔专员核实过后，保险公司终于理赔了。

   由于拒赔和申诉临近过年，年后保险公司给出的理赔结论。2月12日再次提交理赔材料，2月13日获赔。顾先生意外门诊医疗费合计543元，扣除免赔额100元，之前未经社保报销，保险公司赔付80%，即最终理赔：354.4元。

二、案例分析

   客户购买意外险只是想单纯的有个保障，并没有想会用到。经历了一次理赔，客户觉得意外医疗费还是0免赔额的比较好，这样赔付的会更多一些。如果还能够报销自费药，那就更好了。后期客户有打算考虑这种类型的意外险。所以选择一款好的意外险，0免赔额和报销自费药这两项是必备责任，对比和选择意外险可以参考这2项。虽然中间经历了拒赔，但整体的理赔体验感很不错，理赔很便捷。线上操作，拍照上传，理赔速度很快，基本上一个工作日搞定。第一次申请理赔，保险公司以‘就诊医院不符合等级要求’为理由拒赔。客户有复议和申诉的权利。如果我们有正当的理由能证明保险公司拒赔不合理，那么可以跟保险公司再次沟通及确认的。保险经纪人作为客户的代表，除协助客户寻求性价比更优的保障方案外，在服务层面，利用自身的专业知识及独立的法律地位，对保险公司在理赔过程中的不合理行为提出不同意见，维护客户合法权益。

三、总结

   因为人生嘛，总是充满意外的。所以你也不知道自己什么时候会出意外，当然是买一份意外险来保障自己啦。意外险保费也不贵，就当是花钱买个心安了。

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