我买了意外险,是不是以后受伤就赔钱?有个小毛病,看门诊是不是也不花钱了?这样的问题,很多很多,反映了大多数国人并不清楚保险的作用,究竟是什么?告诉大家,保险的作用是为了防止疾病或意外一旦发生,给我们带来的难以承受的经济损失,简单来说是为了帮我们分担较大的医疗费用支出的,而不是让我们贪小便宜的。以下就以一个真实案例来分析分析。
一、真实案例
客户顾先生最初于2017年12月购买【明亚阳光个人意外险】,到期后此产品停售,随后购买了同样性价比高的【大金刚综合意外险】,顾先生也较为认可,于2018年12月21日购买成功。保费35元,保障:10万意外身故残疾,1万意外医疗(100免赔,经社保100%赔付,未经社保80%赔付,限社保用药),20万交通意外身故残疾,1万猝死责任。
理赔经过:
2019年1月26日,顾先生说腰扭伤了,在门诊针灸治疗+推拿一个疗程。已经跟上海人寿保险公司报过案了。后续申请理赔,上传材料即可。
理赔流程:材料要求:费用明细清单、病史病历、身份证正反面、出险人手持身份证拍摄的脸部正面照、银行卡。
1月28日晚上9点上传的理赔材料,1月30日就收到了理赔结果。不过很不幸,没有理赔,原因为顾先生就诊的医院不符合二级及以上医院要求。
顾先生就诊的医院由于改制等内部原因,一个医院冠有3个名字,而且发票盖章为XX中心卫生院。略有常识的人基本都会判断卫生院属于一级医院标准。但顾先生说这个医院等级为二级甲等,是符合保险公司就诊医院要求的,拒赔不合理。
顾先生拨打保险公司电话申诉2次,且讲明当地医院等级政策和医院规定等问题,理赔专员核实过后,保险公司终于理赔了。
由于拒赔和申诉临近过年,年后保险公司给出的理赔结论。2月12日再次提交理赔材料,2月13日获赔。顾先生意外门诊医疗费合计543元,扣除免赔额100元,之前未经社保报销,保险公司赔付80%,即最终理赔:354.4元。
二、案例分析
客户购买意外险只是想单纯的有个保障,并没有想会用到。经历了一次理赔,客户觉得意外医疗费还是0免赔额的比较好,这样赔付的会更多一些。如果还能够报销自费药,那就更好了。后期客户有打算考虑这种类型的意外险。所以选择一款好的意外险,0免赔额和报销自费药这两项是必备责任,对比和选择意外险可以参考这2项。虽然中间经历了拒赔,但整体的理赔体验感很不错,理赔很便捷。线上操作,拍照上传,理赔速度很快,基本上一个工作日搞定。第一次申请理赔,保险公司以‘就诊医院不符合等级要求’为理由拒赔。客户有复议和申诉的权利。如果我们有正当的理由能证明保险公司拒赔不合理,那么可以跟保险公司再次沟通及确认的。保险经纪人作为客户的代表,除协助客户寻求性价比更优的保障方案外,在服务层面,利用自身的专业知识及独立的法律地位,对保险公司在理赔过程中的不合理行为提出不同意见,维护客户合法权益。
三、总结
因为人生嘛,总是充满意外的。所以你也不知道自己什么时候会出意外,当然是买一份意外险来保障自己啦。意外险保费也不贵,就当是花钱买个心安了。
温馨提示:在实际保险问题情景中,个案情况都有所差异,为了高效解决您的问题,保障合法权益,建议您直接向专业人士说明情况,解决您的实际问题。免责声明:本文系注册用户(作者)在理赔圈发布,保优赔未对内容作任何修改或整理。本文仅代表作者观点,不代表保优赔立场,若侵犯了您的合法权益,请联系客服进行删除。
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