意外伤害不赔实例二则

意外伤害险不保旧疾2013年9月,因为经常出差的缘故,身在私人企业工作的刘晓静为自己购买了一份某保险公司的意外伤害综合保险,涵盖意外医疗、疾病/愈外住院医疗及住院津贴等保险责任。2013年,11月,刘晓静向保险公司提出索赔申请,声称自己搬石头时将足趾砸伤,由于延误治疗,造成足趾感染,形成血栓,在医院共计发生医疗费用19000余元。保险公司调查发现,刘晓静在投保前经医院确诊患有血栓性脉管炎。医生告知手术需要较高的医疗费用。关某此时想到了经常来家里谈保险的某保险公司业务员李某,主动找李某购买了一份综合意外伤害保险。在住院完成血栓性脉管炎的治疗后,编造了意外事故经过和病历,妄图以此获得保险公司的理赔。保险公司在掌握确凿的证据后,对此案作出拒付、解除保险合同并不退还保费的处理决定,刘晓静接受了保险公司的理赔决定,并未提出异议。
保险公司点评保险合同是一种最大诚信合同,因而作为被保险人有如实告知的义务,特别是关系到保险公司能否承保的健康状况和时务状况。要在投保时向保险公司明确地说明,《保险法》对此作出了产格的规定,即投保人故意隐瞒事实,不及行和实告知义务的,或者因过失未履行如实告知又务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不及行知实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。假如刘晓静骗取保险金的行为得逞,依据《保险法》第138条之规定,将依法追究其刑事责任。旧伤引发的意外伤害不赔2012年7月,程阿姨和先生乘旅游大巴到京郊游玩。路上由于车辆颠簸,程阿姨的腰部扭伤。经医院诊断证明,程阿姨腰部受伤的原因为扭伤及腰间盘突出。为此,程阿姨共花费医疗费用3000元。
因程阿姨在年初曾向保险公司购买了2万元的人身意外伤害综合保险,故就医药费向保险公司提出索赔。保险公司分析认为,由于人身意外伤害综合保险含有10%的惫外伤害医疗责任,即惫外医疗保险金额为2000元,因此由意外伤害导致的医疗费用是可以从该保险中得到赔偿的,此案中的关键问题在于导致程阿姨腰部扭伤的原因是否属于竞外伤害,从医院的诊断证明来看,程阿姨的受伤原因是扭伤及腰间盘突出。显然,扭伤属于意外伤害,但腰间盘突出属于程阿姨长期患有的疾病,不属于意外伤害,那么两者同时导致程阿姨的腰部受伤,该如何划分责任,又该如何认定责任呢? 保险公司点评通常情况下,由于造成保险事故的原因有多种又无法划分,只能按照造成事故的原因平均划分责任,在此案中,经与被保险人协商,保险公司承担50%的责任,即程阿姨花费的3000元的50%由保险公司按照合同的约定赔偿医疗费用。根据条款规定,意外医疗责任扣除100元免赔额之后,按80%赔偿,即1500元扣除100元后赔偿80%,即1120元。
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