加强对定点医疗机构和定点药店的管理

各定点医疗机构、定点药店：为加强对定点医疗机构和定点药店的管理,规范服务行为,经研究,决定开展2013年度城镇基本医疗、工伤、生育保险定点医疗机构和定点药店资格年审和服务管理考核工作,现将有关事项通知如下：一、年审和服务管理考核对象本次年审和服务管理考核对象为全市城镇基本医疗、工伤、生育保险定点医疗机构和全部定点药店。
二、年审和服务管理考核主要内容1．基本医疗、工伤、生育保险政策执行情况；2.与基本医疗、工伤、生育保险相适应的内部管理制度的完善和执行情况；3.基本医疗、工伤、生育保险管理机构设置、人员配备、日常服务管理等情况；4.基本医疗、工伤、生育保险基础管理、费用结算管理、“三目录”管理、信息系统建设与运行等情况；5.基本医疗、工伤、生育保险政策宣传、培训、公示和社会监督评价等情况；6.基本医疗、工伤、生育保险医疗服务协议执行情况。三、年审和服务管理考核办法成立年审和服务管理考核工作领导小组,成员为人社、卫生、药监、物价等单位组成（详见附件1）,主要职责如下：年审和服务管理考核工作由人社局医保科牵头统一组织实施并具体负责定点资格年审工作,市医保中心负责服务质量管理考核工作,市劳动保障监察支队负责对考核对象遵守劳动保障法律法规情况的考核,市信息中心负责对医疗保险费用结算信息系统数据交换及安全管理的考核；卫生、药监、物价等部门根据相应职责开展工作。资格年审和服务管理考核同步开展、分阶段进行,主要采取书面审查材料与实地检查相结合、日常检查与年度检查相结合的方式进行。1．自查阶段：12月2日至12月4日。
由各定点机构按照考核内容进行自查,并准备以下材料备查：⑴本年度医疗、工伤、生育保险工作总结、年审表（见附件2、3）。⑵本单位工作人员花名册（见附表4）、社会保险参保情况证明和依法签订的劳动合同或合法聘用手续原件及复印件；定点医疗机构各类医技人员任职资格证书和执业资格证书原件及复印件,社区卫生服务机构全科医生证书（至少1名）原件及复印件；定点药店执业药师、从业药师或药师资格证书原件及复印件,其他从业人员经药监部门的培训合格证、人社部门核发的《职业资格证书》原件及复印件。⑶本年度药监、物价部门检查合格的证明材料（待检查结束后由药监、物价部门统一提供）。⑷本单位内部各项规章制度、财务帐册、销售票据和药品进销存凭证。⑸本年度内工伤、生育保险住院病历及费用清单和结算表（抽取办法另行通知）、门诊慢性病档案、药品进销存台帐等。
一级以下（含一级）医疗机构、零售药店和工伤保险定点医疗机构须将以上⑴、⑵、⑶三项相关材料、各类证书复印件与附表整理装订成册,于12月6日前报市人社局医保科备案。逾期报送材料的,视为自动放弃定点资格。2．实地检查阶段：12月9日至12月25日对各定点机构进行现场检查（具体时间另行通知）。
鉴于我市于10月份已对医疗保险一类定点医疗机构开展服务质量专项检查,本次考核原则上不再安排实地检查；工伤、生育保险定点机构将根据考核工作需要有重点有针对性进行实地抽查。
3．综合评定阶段：12月26 日至12月31日。工作组根据年审材料和实地检查情况,结合市医保中心日常检查情况,对各定点机构进行综合评定,做出初步年审结论和服务管理考核等次,报年审和服务管理考核工作领导小组确定。三、有关事项1.各定点医疗机构、定点药店提交的年审材料必须准确、真实,不得瞒报漏报、弄虚作假。2.医疗保险一类定点医疗机构年审结论和服务管理考核等次,根据市医保中心日常检查和《关于对全市定点医疗机构医疗保险服务质量开展专项检查的通知》（蚌人社险〔2013〕40号）检查情况综合评定。3.年审结论分为合格、限期整改和不合格三种；服务管理考核分为优秀、良好、合格和不合格四种。凡在本次年审和服务管理考核中被评定为不合格等次的,将取消基本医疗、工伤、生育保险定点资格,并在两年内不得再申报。服务管理考核结果作为本年度基本医疗、工伤、生育保险年终结算的主要依据。年审情况将通过新闻媒体向社会公布。4．市辖三县基本医疗、工伤、生育保险定点机构资格年审等工作在市年审和服务管理考核领导小组指导下,由各县人社局参照上述办法组织实施,并将考核结果报市人社局备案。
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