你真的了解医保吗？北京医保政策解读

2020年6月16日 pm5:51 保险知识

很多人对商业保险有着天然的敌对心理，他们往往会说一句话：我有医保，还要商业保险干嘛呢？

 

是呀，现在几乎所有的人都有医保。那么你真的了解医保吗？你可知道，看着很香的医保，可你在医院看病时，还需要自己支付费用呢？

 

保大师将会做一个医保系列，让我们来认识下既熟悉又陌生的医保。今天我们先来聊聊咱们的首都，一线国际大城市，北京的医保政策。如果您还想了解自己城市的医保政策，可给保大师留言，后面我会陆续整理的。

 

本文将分为以下三个部分：

1、城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的区别

2、北京医保政策解读

3、医保专有名词解释

 

我国的医保体系目前分为两大类：

城镇职工基本医疗保险；

城乡居民基本医疗保险。

 

以前针对农村还会有”新农合“，现在已经逐步与城乡居民基本医疗保险合并了。

而我们常说的少儿医保，其实是城乡居民基本医疗保险的一部分。

由于缴费方式和价格的不同，城镇职工基本医疗保险在报销比例的设定上普遍会比城乡居民基本医疗保险更高一些。

 

由于各个地方的医疗消费水平和地方政府财政收入的不同。所以这两个保险不同城市的起付线、报销比例、封顶线等规定会有所不同。当然具体的执行细节也会有所差别。

 

今天我们先来看看北京的具体政策。

 

在医院看病分两种情况：门诊与住院。

门诊的起付线会有较大的区别。城镇职工基本医疗保险为1800元，而城乡居民在一级及以下定点医院仅需100元，而二级及以上也只要550元。这些都是按年度累计的。

 

但超过起付线后的报销额度和比例，明显城镇职工基本医疗保险会好很多了。

 

不过想想一般青壮年一年也去不了几次医院，反倒是儿童和老年人因头疼脑热去医院的几率会更高些，所以职工是高起付线，高报销比例，这样的设置也可以理解。

 

北京的医保在住院起付线上有个二次住院的设定，也就是说你在本年度有第二次住院的话，起付线会降低一半，差价在第二次住院报销时退回。

 

职工的基本限额是10万，城乡是20万。但职工还有个大额互助，最高可以到40万。具体的报销比例，我觉得没有必要看一级、二级，因为在看本公众号的粉丝，一般也不会去一级、二级医院住院吧？职工是根据每年累计的报销金额有阶梯比例（具体查看上面的表格）。而城乡居民统一为75%，会比职工的低一些。

 

正好保大师手上有份北京粉丝提供的住院医疗费用单据，我们可以对照来看下:

本次住院合计费用为91373.26元，其中医保报销范围内金额为62369.47元。但医保报销的金额为54646元。这是为什么呢？ 我们看过上面的住院报销的说明表格就会明白了，因为有起付线和报销比例。所以哪怕是在医保报销范围内，你还需要自己承担7723.47元。 自付金额是指医保范围内需要自己承担的那部分金额。 自费金额是指医保范围外的金额。 在这张单据中，自付+自费总共为36727.26元。 即通过医保报销后，需要自己承担36727.26元。约占总费用的40%。 这位粉还购买了百万医疗险，可以通过百万医疗险来报销自付+自费的费用。由于是恶性肿瘤住院治疗，所以不用承担1万元的年度免赔额，36727.26元都可以报销。

有几个医保的专有名词，保大师给大家罗列下： 起付线：在商业医疗险里，这个又被称为“免赔额”。就是要自付的金额。 报销比例：医保能够承担的比例，例如报销比例为85%，那你1000元医药费用，需要自付150元。 在结算单里一般会有“自付一”、“自付二” 自付一：包括起付线的金额，再加上医药费中甲类（100%医保报销）后需要自付的那部分 自付二：一般为医药费中乙类的自付那部分，例如乙类费用为100元，自付比例10%。那么自付二就为10元。 封顶线：在商业医疗险里一般被称为“保额”或“报销额度”。也就是说医保能够给你报销的上限。超过部分，不好意思，你需要自己承担了。 看到这里，相信小伙伴们一定会对医保有更深刻了解。 医保其实是一项国家的福利制度，注定只会关注医保的覆盖度（有多少人有医保），从北京医保城乡居民基本医保的起付线设置就能看出来了。而如果你想治疗得更好，医保肯定没法满足你的要求。至少目前咱们国家和地方政府的财政能力没法满足。还是自力更生，选个靠谱的商业保险吧！

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