重疾新规过渡期内重疾“择优”赔付闹哪般

大家好，我是数据君！

数据君注意到最近不少公司在重疾新规过渡期内陆续发布重疾“择优”赔付方案，即在理赔时可以在旧定义（2007版）和新定义（2020版）中挑选“更加宽松”的定义来使用。

先是友邦人寿于11月9号于官网发布了面向“全佑系列”客户的理赔“择优”方案，然后11月16日、17日中国人寿与中国平安也分别推出自家重疾“选优”方案，前两天恒大人寿与工银安盛人寿当仁不让也推出了此方案助力过渡期内重疾保险销售。

“择优”方案最明显的结果就是过渡期内客户购买了2007版重疾产品，理赔时可以按照2020版中放宽的重疾定义进行理赔，比如在重大器官移植手术中，2020版增加了小肠异体移植，而2007版没有，如果客户进行了小肠异体移植，也可以向保险公司要求按照2020版理赔。

看似完美的“择优”方案我们到底该不该跟进呢，所谓的“择优”方案的意义到底几何，且听数据君一一说起，虽然数据君本人非常讨厌写健康保险。

（1）重疾定义由25 种增加到28 种，甲状腺癌仍然包含其中，但划分了轻重程度，将I 期甲状腺癌划分为轻症；

（2）对重疾进行分级，增加3 种轻症，轻症可以获得一定比例的赔付，此比例不高于重疾的30%；

（3）修改相关重疾名称，让保险理赔中的重疾概念与医疗实务中的重疾概念更加统一；

（4）新增粤港澳大湾区专属重疾险和恶性肿瘤（重度）险；

（5）重新定义恶性肿瘤。

此次修订后的28种重疾实际变得更严格的有两个：恶性肿瘤与严重特发性肺动脉高压，而变得更宽松的疾病有以下8个，其余基本没什么变化。

所以目前买旧版2007版定义重疾实际上能享受到的好处就是以上8种在2020版定义更宽松的，以及在2007版目前旧版里有2种定义更宽松的。

根据《健康保险管理办法》第23条：要根据通行的医学诊断标准，理赔时保司不得以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

我们再来看看以上8种理赔更宽松的，实际上多是为了适应医学技术进步，修改了部分疾病确诊条件。比如心脏瓣膜手术，旧版要求必须开胸，2020新版只要求切开心脏，无需开胸。毕竟使用手术机器人等微创手术方式对人体损伤更小。其余则为增加疾病诊断的标准，由之前的单一标准扩充为多个诊断标准，这样就更容易符合理赔要求，比如主动脉手术以及严重阿尔莫茨海默症。

所以即使投保之前旧版的，哪怕没有“择优”方案，达到了重疾严重程度即使采取了新型治疗技术不符合旧版定义标准的，多半也是可以获赔的。只不过实操中可能部分公司严格按照条款，需要投保人与经纪人与保司协商，甚至采取诉讼程序。

而如果确诊了新重疾里的3种重疾，比如严重克罗恩病，那要看过渡期内买的重疾险到底有没有这个重疾了，如果有那么按照二者较宽松的给付，如果没有那还是享受不到新定义的理赔。

看来提出“择优”方案只是减少了以后理赔的争议，当然保司自己主动提出来，对消费者也是好事，今后理赔会更加顺利而已。

而友邦、平安、国寿这3家目前的重疾险轻症赔付比例均为20%，而2020版重疾新规约定有3种最高发的轻症赔付比例不得超过30%。也就是说以上3家的重疾险后期一旦理赔轻症还是赔付20%。

而目前市场上主流的产品轻症赔付比例为30%左右，个别产品轻症可以赔付到45%甚至55%，远远超过30%上限，今后这些轻症高赔付比例的产品于明年将不得不下调到最高30%，当然不排除除以上3种其余轻症依然能赔付到远超30%比例，只是最高发的3种被限定了。

关注恶性肿瘤的可以投保目前市场上的防癌重疾险与重疾保险附加恶性肿瘤多次赔，尤其是女性；关注心脑血管疾病的可以重点关注2020版新重疾。

根据慕尼黑再保险提供的报告指出：恶性肿瘤在男性所有重疾理赔中占比59%，高于旧版07版男性43%的经验定价数据；女性则占比高达88%，高于旧版07版女性57%的经验定价数据。

也就是说恶性肿瘤的赔付之前旧版定价的经验数据低于实际经验发生率，恶性肿瘤被低估了。而在所有恶性肿瘤赔付中甲状腺癌占比最高，其中女性占比25%，男性占比9%，合计34%，成为最高发的疾病。

而此次及时将I期甲状腺癌剔除到轻症里，降低赔付标准，可以使保司赔付压力大为减轻。实际上像I期甲状腺癌与神经内分泌肿瘤这种预后良好、治疗费用很低的这种疾病本不符合重疾保险保障本意，将其剔除有利于行业健康发展，与国际惯例相符合。

甲状腺肿瘤分级（图片截取自：中国实用外科杂志2017年第3期）

而据安德森肿瘤中心的数据，I 期患者比例占所有甲状腺癌患者83%左右，也就是说新定义下，大约将有83%的甲状腺癌患者将只能理赔到最高30%轻症保额了，要知道之前可是拿100%保额的。

当然我们也可以说新定义里如果拿到不超过30%的轻症保额，保单继续有效，缴费期内还有豁免保费，今后的重疾保障依然还在，储蓄型身故保额还在。只不过如果后期没有再罹患其它重疾而投保的是纯重疾不带身故责任的话较07旧版损失了点。

而此次新版定义的恶性肿瘤—轻症仅特指被重疾除外的6种早期癌症，并非旧版定义的轻症“原位癌轻症”，今后的新版重疾不少产品很有可能将恶性肿瘤定义为3种：恶性肿瘤 重度、恶性肿瘤 轻度、原位癌轻症”。

影响重疾产品定价因素是复杂的，比如预定利率（维持3.5%不变）、预定死亡率、预定发生率等。

2016年第三套人身保险生命表已经实施，已经被目前的重疾所消化，这个影响也就是预定死亡率的变化可以忽略。

预定利率自2013年以来重疾保险的定价一直都是3.5%,这个也可以忽略。

那么预定发生率呢？变了，在本次2020版新规一同颁布了新的重大疾病发生率表，我们将其与旧版07版28种重疾发生率做个比较：

发现：新定义下男性在10-61岁，女性在9-76岁较老版07版有明显下降，其中女性下降明显，而在高龄上新版定义发生率上升明显。

考虑到甲状腺肿瘤高发于30-50岁之间的女性，此次被剔除至轻症里自然而然极大降低了赔付几率，而心脑血管高于于60岁以上，新版心脑血管疾病的宽松一定程度上助长了发生率。

所以：定期重疾大概率降价，尤其是保至60岁的；而终身重疾定价可能不会有明显变化。

当然以上分析只是从重疾发生率角度，假定其它影响定价因素不变情况下。而实际上很难说，窗口期相信持保守态度的保司会占多数，定价策略维持不变，待观察竞争对手表现后再做定价策略调整。

所以起码明年2021一整年大概率不会出现全行业普遍降价的局面，当然不排除个别公司为了打开市场阶段性有竞争力地定价，不过这肯定都是不可持续的。

时代在进步，保险产品也在进步，每一次调整都是各方力量博弈与市场环境变化的结果。在保险开门红期间，将会有更多的公司推出“择优”方案，我们也希望每位客户都能挑选到自己满意的那款，只不过肯定是越早买越好！

下期见！