新疆自治区劳动能力鉴定申请表（可下载）

姓名

性别

工龄

工种

身份证号

参保单位社保编号

个人社保编号

家庭住址及电话

                        申请人填写

所患主要疾病和目前身体状况：

诊疗医院及住院时间、病案号：

住院：

时间：

病案号：

主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）： 

医院：

时间：

资料（份数）：       

本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。

                                                        本人签名（指印）
                                                         年   月   日

我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。
 
 

 委托单位负责人签名：                         委托单位公章：                                                      年     月   日

单位主管部门意见：

同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。

 公章                    年     月   日

自主择业人员档案管理机构意见：

公章                    年     月   日

行政部门委托章：

                                             年   月     日

                    劳动能力鉴定机构填写

鉴定诊断：

鉴定专家组章

年   月     日

鉴定结论及依据：

劳动能力鉴定委员会章

                         年   月     日

鉴定机构经办人签名： 

鉴定机构负责人签名：

年  月  日

上级鉴定机构审核意见：

公章

年  月  日