男子确诊右上肺癌，3万医疗险被保险公司以“既往症”拒赔

如今，商业医疗保险产品越来越受到人们的青睐，普及率迅速提高，商业医疗保险的经济补偿作用不容小觑。

随着医疗保险理赔案件数量的增加，理赔纠纷甚至纠纷越来越多，其中既往症免责是被保险人理赔的障碍之一。今日，小帮手就来分享一个因既往症而被拒赔的理赔案例。

案例详情

张岭(化名)购买防癌医疗保险后，患有肺癌风险。保险公司认为张岭在投保前患有重症肺炎，认为张岭的风险是由既往疾病引起的，属于免责保险，因此解除保险合同，拒绝赔偿。

案件要点

保险类型:防癌医疗保险。

事故原因：既往症，免责。

被保险人要求赔偿治疗费用3万元以上，合同继续履行。

投保:2019年4月11日，张岭(化名)通过支付宝客户端购买了PICC健康销售的良好医疗保险和防癌医疗保险。被保险人为本人，保险金额200万元，保险期为2019年4月11日至2020年4月10日。

危险：2019年9月25日至2019年10月14日，张岭住院治疗，入院诊断为肺恶性肿瘤可能.高血压.痛风；出院诊断为右上肺癌。

理赔:张岭住院期间自费30958.12元。2019年11月1日，保险公司发布《理赔通知》，认为张岭因既往症状出险，属于保险免责。

续保:2020年4月8日，保险公司自动为张岭续保，续保期限为2020年4月11日至2021年4月10日，然后保险公司单方面解除保险合同。

在与保险公司多次协商失败后，张岭通过网络找到理赔帮助进行咨询。

案件分析

在与张岭沟通案情并翻阅案件相关材料后，理赔专家认为：

（截图为被保险人理赔详情，图源当事人）

首先看一下保险合同对既往症的定义：

（图源当事人保险合同）

本案中，张岭在投保前因咳嗽入住浙江大学舟山医院，已被医院明确诊断为:1。重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合证不是右上肺癌，所以张岭投保前的疾病不属于保险合同规定的既往疾病的前四名医生已经明确诊断，也没有证据证明虽然没有诊断和治疗，但症状或体征明显，普通人的医学知识应该知道。

退一步考虑，即使确定是否属于既往症存在争议，也不代表保险公司按照既往症拒赔有法律依据。

再现整个保险过程，保险是通过支付宝客户端进行的。在保险过程中，保险说明、保险条款等内容不会以强制弹出窗口的形式出现，也不会主动展示完整的内容，强制要求被保险人阅读。被保险人在投保时只需在相应内容的框架内勾选即可进入下一步，没有阅读免责条款等内容。可见保险公司并没有履行提示保险条款的义务，免责条款也没有效果。

综上所述，保险公司以往拒绝赔偿是缺乏事实和法律依据的。

但是，本案还有一个风险点需要考虑。

如果张岭本次出险不属于既往症，进入诉讼阶段，保险公司能否未如实告知抗辩？

被保险人是张岭的儿子。被保险人在投保时，只知道张岭因重度肺炎住院，而被保险人的健康告知并没有提到重度肺炎。被保险人作为原告的子女和普通人，只关注疾病的结果，不关注诊疗方法，更不关注CT影像报告。被保险人未告知也符合常情，没有主观故意不告知。

（图片来源：pixabay）

拒绝赔偿的时间是2019年11月1日。拒绝赔偿后，将于2020年4月8日续保。这种行为也证明了保险公司不认为被保险人没有履行如实告知义务。因此，保险事故发生后，保险公司只以既往症状而不是未如实告知为由拒绝赔偿。

退一步考虑，即使构成没有如实通知，保险公司也失去了解除合同的权利。

保险法司法解释二第八条，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”第二，保险法第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

经过这一分析，张岭决定委托理赔帮助入驻律师提起诉讼。

值得一提的是，虽然本案索赔金额只有3万余元，但保险公司在扣费续保后解除了保险合同。因此，除了索赔，争取合同继续履行的权益对张玲也具有重要意义。

法院判决结果

法院认为

被保险人张岭右肺下叶后基底段胸膜下小结节的影像表现尚无医生临床诊断，被告保险公司未证明张岭故意或重大过失未履行如实告知义务。

张玲在保险期间申请赔偿，保险公司没有以未如实告知身体状况为由拒绝赔偿，也没有据此解除合同。相反，他在合同到期后与被保险人续保。保险公司现以被保险人未履行如实告知义务为抗辩主张，违法，法院不予采纳。

一审判决后，保险公司未提起上诉，已执行判决赔偿内容，案件保单复效。

案例启示

保险合同是双方行使权力和履行义务的枢纽，应立足于此。

尤其是网上保险，保险公司要设计人性化、合规的保险流程，让消费者清楚、清晰地保险，不断提高和提高理赔服务能力，不要犯解除合同后扣除保费的低级错误，这对行业诚信形象的建设极为不利，容易导致纠纷案件中的不利诉讼形势和地位。

身为保险消费者，更应重视健康告知和免责条款，履行如实告知义务，不留理赔纠纷隐患。

一旦发生医疗保险理赔纠纷，不要自乱，轻易放弃，合理分析判断，争取合理结果。特别是在解除合同时，即使目前的索赔金额不高，也应认真评估保留合同的价值。

*本文案例为理赔帮助用户的真实案例。为了保护当事人的隐私，本文所有名称都使用化名。