重疾险理赔难在哪些地方？

近年来，随着国民健康意识的不断提高，健康保险市场方兴未艾，重疾保险成为健康保险发展的主力军。重疾保险，即重疾保险，是指保险公司经办的商业保险，以被保险人患有保险合同约定的重疾为支付保险金的条件。

据媒体报道，目前国内重疾保险占健康保险业务总保费的近60%，随着市场的增长，重疾保险理赔纠纷也在增加。与普通健康保险相比，重疾保险的赔付金额更大。被保险人申请赔付时，重疾本身对患者家属造成了沉重打击。但江苏省苏州市虎丘区人民法院在司法实践中发现，重疾保险的赔付已经成为第二个难点。从疾病定义的理解偏差，到免责条款的争议，再到提示和如实告知真相的困难，对抗一直在被保险人和保险公司之间上演。

重疾概念复杂难解。

明明是脑肿瘤，怎么重疾险就是赔不了呢？韩雪抹着泪对法官说。

刘强，韩雪的丈夫，是家中的顶梁柱。为给家人多份保障，韩雪为刘强买了一份重疾保险，基本保险金额为10万元。一年后，刘强在吃饭时突然失去知觉，双眼上翻，口角流涎，四肢抽搐。抢救后，医生诊断他患有右侧颞叶胆脂瘤，并做了开颅手术。

突如其来的打击让韩雪全家陷入困境。翻出重疾保险合同，韩雪发现良性脑肿瘤在理赔范围内，并咨询医生了解到胆脂瘤是良性脑肿瘤，希望向保险公司索赔，却被当头泼冷水。

公司表示，在保险合同中，良性脑肿瘤有一个排除条款:垂体瘤、脑囊肿和脑血管疾病不在保障范围内。刘强患的胆脂瘤虽然是良性脑肿瘤，但也属于脑囊肿，不能赔偿。

在法庭上，面对韩雪的指责，保险公司大喊:这个条款不是我们自己写的，是参照中国保险行业协会和中国医师协会颁布的规范制定的。这是整个行业都在使用的条款。

刘强的律师反驳说，刘强患的胆脂瘤是良性脑肿瘤的一种，没有明确纳入保障范围；而且合同中良性脑肿瘤的定义条款是公司提供的格式条款。如果条款有两个相反的结论，应该对提供格式条款的人，即保险公司做出不利的解释。

经协商，双方达成调解协议，保险公司向刘强支付保险金8万元。

对错难分如实告知。

在保险中，被保险人有如实告知的义务，重疾保险也是如此。但如实告知听起来很简单，却常常成为重疾保险理赔中争议的焦点之一。

在苏州经营一家规模不错的酒店，平时应酬较多，抽烟喝酒都是日常生活。三十多岁的他健康意识提高了，他找到了一起吃过几次饭的保险业务员张超，让妻子陈燕作为投保人，为自己买了一份重疾保险。一年后，王明不幸被诊断为肝脏恶性肿瘤。

王鸣与保险公司在申请理赔时，围绕投保前是否如实告知展开博弈。保险合同签订当天上午，王明因肛门肿痛去医院检查。b超显示他肝区回声不均匀，右前叶小实质灶(血管瘤可能)，脾脏肿大。王鸣说，体检后，他把报告交给了护士，医生没有告诉他异常，他自己也没有注意到异常。

保险公司认为，王明和陈艳在投保时故意隐瞒王明脾脏肿大等情况，平时抽烟喝酒，未履行如实告知义务。而且王鸣反驳说，签保单是在电脑上操作，业务员张超提问，自己和妻子回答，张超把所有的询问都勾选为否，然后让自己和妻子签字。事实上，我当时并不放心，但是张超说没关系，他们都是这么做的。

张超向法院陈述：投保单的内容是我问王先生夫妇之后，由我填写，打钩。问题我是大概念给他们听的，是一般的问题，比如视力障碍或失明，视网膜出血或剥离，视神经病变，我一般问眼睛有没有问题。

法院认为，被保险人的告知义务仅限于被保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人应当承担举证责任。在这种情况下，保险单中的询问事项由保险业务员检查，而不是逐一询问，因此可以认定被保险人没有故意或重大过失，不告知重要事实。

由于保险公司未能证明陈艳因故意或重大过失未能履行如实告知义务，也未能证明脾肿大和吸烟饮酒对王明肝恶性肿瘤有严重影响，法院裁定保险公司向王明支付保险金49万余元。

等待期诊断是非难辨。

住在苏州的黄阿姨没想到，就在几个月前，她还向姐妹们建议给孩子买重疾险，现在年轻人压力很大，不怕一万就怕万一，我就给女儿买了一份。而且黄阿姨正在上大学的女儿唐欣后却真的生了重病，被诊断为甲状腺乳头状癌。

黄阿姨要求保险公司支付40万元重疾保险和恶性肿瘤保险，但被拒绝了。原来保险合同约定了90天的等待期。在此期间，被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常身体状况，包括与重大疾病相关的症状和体征，公司不承担支付保险费的责任。

唐女士在体检时向医生自诉患有甲状腺结节，随后也被医院确诊，此事发生在等待期内.保险公司表示，从唐女士的几份病历来看，甲状腺结节是唐女士患甲状腺乳头状癌的早期症状。

我因为喉咙红肿去医院急诊。急诊医生说可能是甲状腺问题。让我做b超检查。过了一天，我又去了门诊，重复了当时急诊医生的话，医生说可能是甲状腺结节。但是挂了号我脖子又不难受了，b超排队人太多，我就回学校了，没有检查，更没有诊断。唐欣委屈地说。

黄阿姨更是难以理解：我投保的是重大疾病，怎么能认定等待期间患甲状腺结节是甲状腺癌的发病？更何况欣欣没有确诊！

经调查审理，法院认为，唐欣虽然自诉患有甲状腺结节，但没有进行b超检查，也没有收到医院的最终诊断结论。退一步说，即使唐欣当时患有甲状腺结节，但大多数甲状腺结节是良性的，不一定会导致甲状腺乳头状癌。保险公司将甲状腺结节认定为甲状腺乳头状癌的症状，因此拒绝赔偿明显不合理。

综上所述，法院判决保险公司按照保险合同支付保险费。

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