随着年龄的增长,人们的身体素质和反应能力会变差。一旦他们摔倒,很容易发生重大事件。没有,随着人们保障意识的增强,越来越多的孩子为父母提供意外保险。但是买保险,大家最担心的就是理赔问题,今天慧哥通过一个案例,给大家讲讲意外险的理赔技巧和拒赔事件。
真实案例:
53岁的林大伯,2018年在保险公司买了一年的意外保险,保险额为60万,可以保障意外的障碍和死亡。不幸的是,不久林大伯下楼时发生了事故,不小心踩空摔倒,头撞到楼梯上,家人得到消息后直接带人去医院,最后晚了,老人去世了。

当时医院给出的证据显示,林大伯是因为头部外伤导致左脑动脉瘤破裂导致颅内出血死亡,简单来说就是脑出血死亡。处理了林大伯的葬礼后,林大伯的儿子向保险公司申请了请求,结果保险公司拒绝赔偿的理由是不赔偿疾病。
林大伯的儿子很困惑,所以他向保险公司要求解释。保险公司仍然说:林大伯病死,不符合意外保险合同。林大伯的儿子一气之下就把保险公司告上了法庭。林大伯的儿子认为法院可以帮助索赔并获得应得的赔偿。然而,法院驳回了林大伯儿子的要求,支持保险公司的索赔结果。
看到这里,很多人可能不明白。慧哥能给大家解释一下。事实上,保险公司拒绝赔偿也并非没有道理,林大伯虽然先摔倒,后脑出血,最后抢救无效死亡,根据医院出具的死亡证明,林大伯是因脑出血而死亡的,因此,根据意外险的近因原则,脑出血是林大伯死亡的原因,但是脑出血是一种疾病,并非意外,因此保险公司不能赔偿。这就是为什么法院支持保险公司。
如何防止意外保险拒绝赔偿?
1.意外需要满足什么?
在日常生活中,食物中毒、误毒、交通事故、被花盆撞倒、摔倒受伤是事故,但是这个说法不能投保,在保险合同中有对事故的严格定义。
保险合同中的意外伤害主要包括四个要素:外来的、突发的、非本意的和非疾病的。
有两种意外保险:
意外伤害保障:发生烧伤、障碍、死亡等意外障碍/意外死亡的大问题,保险公司按合同约定赔偿。
意外医疗保障:通常包括事故发生的门诊、急救医疗费、住院费的清算等,被保险人因事故受到身体伤害,医疗费发生后,按合同约定清算。
官方解释:意外保险是以被保险人受到意外伤害为支付保险金条件的保险,其保险事故的发生必须符合意外伤害的意义。也就是说,意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病为前提条件,对于因疾病被保险人死亡、残疾或支付医疗费,保险人不承担支付意外保险金的责任。

2.在什么情况下,意外保险不予赔偿?
猝死:医学上对猝死有这样的定义:看似健康的人死于内在病变,本质上是一种疾病,而不是意外。因此猝死是由自身疾病引起的,不属于意外,不符合外来原因这一条件,那么自然就无法得到保险公司的理赔金,即使上诉也没有用,也不存在保险公司故意拒绝赔偿的情况。除非一些意外保险产品有猝死责任,否则不予赔偿。每个人大家一定要看清楚。
跌倒死亡:跌倒只是诱因,其实真正的死亡原因是自己的病,不赔偿。这一点在医院出具的死亡证明中会有明显的表现。
中暑死亡:中暑死亡的原因大多是身体机能和素质差,不在意外范围内。
食品中毒:如为群体(一般指3人以上)中毒,属于意外,但对个体中毒而言,不能归结为意外。值得注意的是,实际购买意外险时,还需要具体看保险合同,一些产品已经明确将食品中毒放在免责条款中。
高原反应:从纯医学角度来看,高原反应属于疾病范畴,保险公司往往拒绝赔偿。
手术事故:手术的原因是疾病,患者要提前知道手术可能存在的风险。通常医院也会让患者及其家属签。
汽车不合格:汽车不合格,汽车未按时年检等交通事故,属于免责范畴。
探险死亡:保险公司多将潜水、跳伞、攀岩、探险、武术摔跤等比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动纳入免责条款。
港澳台地区:大陆购买的意外保险一般不覆盖港澳台地区,所以在购买过程中要明确自己的需求,不要买错!
其它免责条款:恐怖组织,军事武装,核污染等。而且每个意外险都有自己的免责条款,购买时一定要仔细阅读。
此外,还有妊娠事故、过度劳累猝死、自杀、疾病死亡、自伤、自然死亡等。
无论你买什么样的保险,你都必须清楚地知道它的保险责任和除外责任,明白什么是意外保险,什么是不保险,什么是不赔偿,然后才能投保。根据保险的不同,保险责任也不同,在保险责任内一定要申请。
温馨提示:在实际保险问题情景中,个案情况都有所差异,为了高效解决您的问题,保障合法权益,建议您直接向专业人士说明情况,解决您的实际问题。免责声明:本文系注册用户(作者)在理赔圈发布,保优赔未对内容作任何修改或整理。本文仅代表作者观点,不代表保优赔立场,若侵犯了您的合法权益,请联系客服进行删除。
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