重磅！医保新变化将要来了！仔细看，有意见赶紧提！

重磅发布

鼓励无雇工的个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员参加医保；

健康体检、体育健身、境外就医等六类不纳入基本医保支付范围；

国家建立和发展长期护理保险，覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度；

鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围；

……

国家医保局官网发布公告

正式就《医疗保障法（征求意见稿）》

向社会公开征求意见

意见反馈截止时间为7月16日

一

健康体检、体育健身、境外就医等

六类不纳入基本医保支付范围

01

具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴

国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴，不得重复补贴。

02

六类不纳入基本医疗保险基金支付范围

意见稿明确了六类不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括：

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

03

健全医疗救治医保支付政策

国家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健全医疗救治医保支付政策，统筹做好医疗保障基金和公共卫生服务资金等使用。

04

鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购

国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。医疗保障行政部门制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材集中采购平台建设。

同时，国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。

05

实施医药价格和招标采购信用评价制度

医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查，实施医药价格和招标采购信用评价制度，依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查。

06

药企在集中采购过程中违法行为的处罚

意见稿对集中采购机构、药企在集中采购过程中违法行为的处罚作出明确规定。药企违规行为包括四种情形：

以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标；

给予医疗保障经办机构、集中采购机构、定点医药机构及其工作人员等贿赂；

中标后无正当理由放弃中选资格、不及时签订购销协议、不履行供货承诺、未按协议约定及相关法律法规要求供货；

竞标过程中的其他违法行为。

07

医药企业有四种情形的没收违法所得

医药企业有以上四种情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，没收违法所得；

中标的，中标无效，处中标项目金额5‰以上10‰以下的罚款；

对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；

情节严重的，限制或中止相关医药企业或相关药品、医用耗材参与集中采购的资格并予以公告；

违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚。

08

处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

意见稿明确了医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构、个人等违法行为以及处罚措施。

医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

09

造成医疗保障基金损失的责令退回

定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；

造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；

拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；

违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

10

有执业资格的由有关主管部门依法吊销执业资格

定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；

责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；

有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

11

暂停医疗费用联网结算3个月至12个月

意见稿对个人使用医保行为作出约束。个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为的，由医疗保障行政部门责令改正；

造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

12

个人骗取医疗保障基金支出的

个人骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

二

鼓励无雇工的个体工商户

非全日制从业人员

灵活就业人员参加医保

（一）

PART

筹资和待遇

01

参保人员不得重复参加基本医疗保险

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。

未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。

险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险。

参保人员不得重复参加基本医疗保险。

02

基本医疗保险费由个人缴纳

职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，并实行用人单位统一代扣代缴制。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，基本医疗保险费由个人缴纳。

城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担。

享受最低生活保障的人、纳入特困人员救助供养范围的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴。具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴，不得重复补贴。

基本医疗保险筹资具体政策由国务院医疗保障行政部门作出规定。

03

基本医疗保险缴费年限累计计算

基本医疗保险参保人员缴费后的待遇享受起始时间按照国家和各省、自治区、直辖市有关规定执行。

参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

04

科学合理确定医疗救助标准

县级以上人民政府应当健全医疗救助制度，为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助。医疗救助对象、救助方式和救助费用范围，按照国家有关规定执行。

医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民政府根据经济社会发展水平和医疗救助基金筹集情况，科学合理确定医疗救助标准。

05

补充医疗保险主要内容

补充医疗保险主要包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等。

补充医疗保险保障参保人员经基本医疗保险保障后个人负担的符合规定的医疗费用。

06

鼓励发展商业健康保险

鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。

国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。

07

统筹调动慈善医疗救助力量

国家鼓励社会慈善捐赠支持医疗保障事业发展。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

慈善医疗救助款项筹集及使用按国家有关规定执行。

08

国家建立和发展长期护理保险

国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。长期护理保险覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度，筹资和待遇水平动态调整。

制定完善与长期护理保险制度运行相适应的失能评估和需求认定等标准、基本保障项目范围以及管理办法等。健全符合长期护理保险特点的经办服务体系。支持社会力量参与制度体系建设，鼓励建立多元综合保障格局。

09

健全医疗救治医保支付政策

国家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健全医疗救治医保支付政策，统筹做好医疗保障基金和公共卫生服务资金等使用。

（二）

PART

医药服务

01

指导药品、医用耗材集中采购平台建设

国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。医疗保障行政部门制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材集中采购平台建设。

省级医疗保障行政部门组织辖区内公立医疗机构开展药品和医用耗材集中采购并监督实施，按照国务院医疗保障行政部门统一规划和标准建立集中采购平台，由省级集中采购机构负责管理。省级集中采购机构应当执行医疗保障行政部门制定的交易规则和标准，开展药品和医用耗材招标、采购、交易、结算等工作，并监测相关信息。公立医疗机构应按规定从省级集中采购平台采购所需的药品和医用耗材。

国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。

02

鼓励医疗保障基金与医药企业直接结算

参加投标的医药企业应遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则，合理定价，不得以低于成本的报价竞标，不得以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标。中标的医药企业应当保障药品、医用耗材的安全性、有效性和质量可控性，及时签订购销协议，按照购销协议要求保障供应、配送到位。

医疗机构应按照购销协议约定及时支付款项，鼓励医疗保障基金与医药企业直接结算。

03

依法实行市场调节价的药品和医用耗材

公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，特需等非基本医疗服务实行市场调节价。

非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。

医疗机构应当以明确清晰的方式公示药品、医用耗材和医疗服务价格，加强合理使用药品和医用耗材的管理，如实出具费用单据和相关资料，接受医疗保障等部门的价格监测、指导、检查和成本调查。

04

确定医疗服务定调价程序

医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查，实施医药价格和招标采购信用评价制度，依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查。

医疗保障行政部门应当建立医疗服务价格宏观管理、分类管理、动态调整、监测考核机制，确定医疗服务定调价程序，对医疗机构开展医疗服务价格监测、指导、检查、成本调查和考核。

05

合理有效使用医疗保障基金

定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务，执行符合规定的价格政策，提高服务质量，合理有效使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障基金支付的医药服务项目。

06

建立健全考核评价体系

定点医药机构应当建立医疗保障基金内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

07

建立动态管理机制

各级医疗保障部门应当组织开展定点医药机构医疗保障绩效考核，建立动态管理机制。绩效考核办法由国务院医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

08

向社会公开医药费用、费用结构等信息

定点医药机构应当按照规定保管会计凭证、病历、处方等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据，向医疗保障行政部门报告所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

09

不得收受贿赂或者取得其他非法收入

在药品、医用耗材购销环节中禁止医药企业、医疗机构及其工作人员给予、收受回扣或者谋取其他不正当利益。

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

（三）

PART

法律责任

01

医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的

医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

02

医药机构未建立医疗保障基金内部管理制度的

定点医药机构存在未建立医疗保障基金内部管理制度、未按照规定与医疗保障信息系统进行对接等情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

03

发生医疗保障基金使用不规范行为的

定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

04

定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的

定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；

责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

05

定点医药机构违反本法规定的

定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门对其法定代表人或者主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款，５年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

06

重复享受医保待遇等行为的

个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

07

泄露、篡改、毁损、非法向他人提供国家秘密的

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、医药机构、信息系统开发商等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供国家秘密、工作秘密、个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

08

工作人员在医疗保障工作中滥用职权的

国家工作人员在医疗保障工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

09

构成犯罪的，依法追究刑事责任

违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本法规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。