“琴岛e保”参保流程+理赔须知+咨询电话来了

“琴岛e保”5月9日正式上线！
小编为您奉上
参保流程示意图、
参保须知、理赔须知、参保咨询电话！
这样下单“琴岛e保”图源：“琴岛e保”微信号
“琴岛e保”参保须知
● 参保对象：青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，按照自愿原则参保青岛市“琴岛e保”商业健康补充保险（以下简称“琴岛e保”）。参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。
● 年度保费：139元／人（人民币壹佰叁拾玖元整）。
● 缴费期间：2021年5月9日0时起至2021年6月30日24时止。
● 保险期间：1年，自2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止。
● 等待期：2021年首年参保的，首年及续保均不设待遇等待期；以后各年新增参保者，自合同生效日起60日（含第60日）为等待期（新生儿无等待期）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。
● 参保份数：每位被保险人仅限1份。
● 受益人：法定受益人。
● 缴费人与被保险人关系：本人、配偶、父母、子女等。监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。
● 若缴费人需要取消参保的，应在缴费期间（2021年5月9日0时起至2021年6月30日24时止）内提出，相关保费全额原路退回至缴费人。
● 信息变更流程：本项目在参保时已经与医保系统进行身份校验一致，若后续需要对姓名等参保信息变更的，请到医保经办机构的服务窗口办理变更。变更所需资料：申请人有效身份证件、被更正人有效身份证件、医保卡等。
● 不得退保：在缴费期（2021年6月30日24时止）结束后，不得退保。图源：“琴岛e保”微信号
● 参保方式：（一）缴费人可为本人及同为“琴岛e保”参保人的亲属（父母、配偶及子女等，下同）办理参保缴费。（二）办理途径：1.“琴岛e保”微信公众号；2.“青岛医保”微信公众号和青岛市各区市医保局微信公众号；3.“青岛市保险行业协会”微信公众号；4.承保公司微信公众号（中国人寿保险青岛市分公司服务号、泰康养老青岛分公司、平安养老险青岛分公司、太平养老青岛分公司、青岛人保健康）；5.线下参保：承保公司公布的服务网点窗口、企业人事部门、各区（市）、乡镇村委组织等线下渠道办理参保缴费、5家承保公司业务人员推广二维码扫描办理参保缴费；6.云闪付APP。
● 支付方式：1.个账支付：青岛市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用医保个人账户历年资金为本人及其直系亲属缴纳保费。2.转账支付：通过微信、支付宝、银联等线上支付方式缴纳保费。
● 缴费人完成缴费且承保保险公司出具参保凭证视为参保成功。缴费完成以缴费凭证为准。请缴费人通过“琴岛e保”微信公众号或承保保险公司留意是否生成缴费凭证。
参保过程中有任何疑问可联系
承保保险公司
↓↓↓
中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司：95519
泰康养老保险股份有限公司青岛分公司：4006695522
平安养老保险股份有限公司青岛分公司：95511
太平养老保险股份有限公司青岛分公司：95589
中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司：95518
参保过程中如有任何疑问可到
各承保公司服务网点进行现场咨询。
服务网点清单详见下表
↓↓↓图源：“琴岛e保”微信号
“琴岛e保”理赔须知
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特别约定
（一）待遇核算
“琴岛e保”的待遇核算在享受青岛市社会医疗保险统筹待遇之后进行。
（二）转外就医
被保险人转外就医符合青岛基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关备案手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。
（三）等待期
2021年首年参保的，首年及参保均不设待遇等待期；以后各年新增投保者，自合同生效日起60日（含第60日）为等待期（新生儿无等待期）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。
（四）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。
（五）被保险人在保险责任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故发生不在保险责任期内，该次住院产生的所有医疗费用保险人不承担给付保险金责任；被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2022年6月30日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。
（六）责任免除
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
1.应当由第三人负担的；
2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；
3.应当由公共卫生负担的；
4.保险合同中载明的起付线以下金额；
5.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；
6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；
7.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；
8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；
9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；
10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
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理赔结算
（一）系统联网“一站式”结算
2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止期间发生的符合理赔条件的医疗费用，执行“琴岛e保”与基本医保、大病保险等同步一站式结算。
（二）零星报销结算
对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险等相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到医保经办机构的服务窗口提交资料进行医保结算申请，同步进行“琴岛e保”的报销结算。
（三）特药/特材理赔约定及流程
1.关于特药/特材费用保险金申请及给付的约定：
（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
（2）特药/特材申请：如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。
（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
2.理赔申请：
关注“琴岛e保”微信公众号，依次点击服务中心-特药特材申请，上传影像理赔材料。
3.药店购买直付领取流程：
被保险人申请特药/特材合理性审核通过之后，由特药/特材服务专员将电话联系被保险人选择领取方式。
（1)到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领取，将由特药/特材服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领取凭证，被保险人需携带处方、领取凭证等相关材料至“琴岛e保”指定药店进行领取。
（2)上门服务：如被保险人选择上门服务，特药/特材服务专员将电话联系被保险人确认上门服务相关信息并发送领取凭证，被保险人需在收到特药/特材时提交相关材料。
4.理赔材料：
（1)被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2)住院病历／出院小结
（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
（3)病理诊断报告
（4) 特药/特材处方
（5)免疫组化／基因检测报告
（6)相关特药/特材发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件
以上内容仅做科普，更多信息请关注“青岛医保”微信号、“琴岛e保”微信号或承保公司微信号进行了解。
原标题：《“琴岛e保”参保流程+理赔须知+咨询电话来了》



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