意外死亡呈现出来的结果状态 不能直接证明为死亡原因

基本案情

投保经过：2017年3月17日，陈伟（化名）在保险公司投保了意外险。该保险合同约定，在保险期间发生意外事故的，主险合同的保险金额逐年递加，附加险合同的保险金额则固定为80万元。

出险经过：2018年7月19日晚上十点左右，陈伟和朋友到娱乐城唱歌，在他们相互敬酒的过程中，陈伟不慎滑倒，后脑枕部撞墙，随即倒地昏迷，其他人当场拨打了120，后救护车到来，将陈伟送往医院抢救，但陈伟仍因抢救无效死亡。根据医院及公安机关出具的相关书面材料，陈伟的死亡原因是为脑受压(脑疝形成)死亡。

理赔结果：事后，麦某（陈伟妻子）依据保险合同向保险公司申请意外身故保险金，并按照要求提交了保险单、陈伟死亡证明、火化证、户口注销证明等相关证明材料，但保险公司却于2018年10月13日书面以被保险人发生事故不符合意外险合同保险约定意外伤害释义，拒绝支付意外身故保险金。

保险公司辩称：

1、脑疝死亡不能等同于意外死亡，脑疝是一种脑内部位占位性病变，其成因主要是疾病引起。因为脑疝是由脑内部位占位性病变发展到一定程度导致颅内各分腔压力不均导致。脑疝的成因多种多样，包含颅内脓肿、颅内肿瘤、脑内血肿、颅内寄生虫病等等。可见脑疝死亡的成因主要是疾病引起。

2、联合本案，根据医院及公安机关出具的相关书面材料，可以认定陈伟的死亡原因是脑疝，同时也不能证明陈伟摔倒和脑疝之间存在直接因果关系。

法院判决要旨：

争议焦点：被保险人陈伟因摔倒导致脑疝死亡是否属于意外死亡？

法院认为：

1、医院以及公安局出具居民死亡医学证明（推断）书，认定陈伟的死亡原因是脑受压(脑疝形成)死亡，但这仅是对陈伟死亡所呈现出来的一种结果状态，不能证明陈伟的死亡是因为脑部突发疾病必然导致还是因为摔伤头部导致。

2、而根据本案查清的事实，陈伟在摔倒前还在KTV与朋友唱歌，身体并无不适症状。同时，被告也未举证证明陈伟死亡前患有脑部疾病。因此，根据常理，本院认为陈伟因脑部突发疾病而死亡的可能性较低，陈伟因摔倒致头部受伤死亡的可能性较高。

3、陈伟真正的死亡原因需通过尸体解剖检查才能查证，但陈伟的尸体已经被火化，目前已无法进行尸体解剖检查，故陈伟的死亡是由承保事故、或非承保事故、或者免责事由造成的已难以确定，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

4、综上，陈伟与被告在平等、自愿的基础上签订了保险合同，保险项目包括主险和附加长险，该合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按合同的约定履行自己的义务。保险公司以80%的比例赔付。

法院判决：最终判决保险公司向原告支付保险金64万元。

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