脑子是个好东西，这件事相信大家都知道。

今天刚好是第20个“中国脑健康日”，设立这个节日，是为了号召大家学习脑健康知识，关爱大脑健康，多关注自己的“头”等大事。

重疾险中，也有不少和“脑”相关的疾病，“脑中风后遗症”可以说是日常生活中最常见的一种。

（图片来源：pixabay）

关于这个病的重疾险条款，是中国保险行业协会制定的，也是全国统一的。条款的内容如下：

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

何谓脑中风，原本是中医学的病名，也是人们对急性脑血管病的统称，它有很多更加正式一些的名称，如：脑卒中、脑血管意外。

脑中风并不是单个的病种，而是一组由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的疾病，具有极高的病死率和致残率。

主要分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类。而我们今天要介绍的理赔纠纷案例，就是与出血性脑卒中有关。

1案例简介

2006年11月，郭先生为其妻子黄女士投保了一份重大疾病保险，保额10万元。

2012年11月，黄女士因“头痛约4小时，突发昏倒在地，呼吸困难约10分钟”被送往某军区医院住院治疗75天，诊断为：

1. “自发性蛛网膜下腔出血；

2. 右后交通动脉瘤；

3. 左后交通囊性动脉瘤；

4. 神经源性肺水肿”。

（图片来源：pexels）

后期又在该院康复治疗，总花费约40万元。两次复诊病历（最后一次入院日期为2013年8月）均显示：

“经康复治疗后病情缓解，现患者认知功能障碍、双下肢肌力II-IV级，双上肢肌力IV级，mRS评分3分（关于MRS评分，优赔哥制作了一张量表方便大家了解）。

诊断：

1. 右后交通动脉瘤；

2. 蛛网膜下腔出血；

3. 急性脑水肿。

建议回当地医院继续康复治疗。

而当郭先生准备好所有材料向保险公司申请理赔时，却被意外的拒赔了。

原来，郭先生为妻子黄女士申请的重疾项目是：“脑中风后遗症”，而保险公司不认可，认为被保险人所患“蛛网膜下腔出血”不算脑中风。

（裁判文书网，该判决原文截图）

郭先生将保司起诉至法院，人民法院对于医学上的专业问题，也很难判断，因为很多医学名词，看似毫无关联，实际上很有可能是爸爸和儿子的关系，也有些名词看起来很像，但实际上差了十万八千里。

（图片来源：pexels）

但是作为司法机关，他们做出了一个公正的决定，交给专业人士解答。法院向黄女士就诊的某知名军区医院发函询问相关情况，医院介绍了病情之后，还出具了一份病情说明：

（裁判文书网，该判决原文截图）

本案没有太多辩论过程，纯理论知识问题。最终法院判保险公司败诉！

2优赔哥总结

重大疾病保险当中，有很多条款对疾病名称的设定，是以保险医学为基础的，其有别与临床医学，作为理赔员，应当去钻研其中的联系，即使业务不精，也应该查阅书籍和资料，寻根问底，不错赔，也不惜赔，把理赔款赔给对的人，是一名理赔员最起码的义务。

确实，对于很多非医学专业出身的理赔员来讲，这其中有一些困难的地方，重大疾病保险条款中，很多“疾病”名称，实际上是对某一组疾病的统称，而在临床上，医生是不可能给出这种笼统的诊断的，这就需要利用专业知识加以识别。

（图片来源：pexels）

比如重大疾病第一条：恶性肿瘤，没有哪个医生会把恶性肿瘤四个字写在诊断一栏中，最差也会写上某某部位的恶性肿瘤，由于恶性肿瘤的知识点在保险理赔中较为常识化，所以一般不会出错，但有些疾病对于一些新手理赔员来讲，则未必能够一眼就能识别。

比如今天的主角---重大疾病当中的“脑中风后遗症”也是如此，从保险角度，它由两个要素组成：

1. “脑中风”

2. “后遗症”

关于后遗症，在条款中明确说明了，是神经系统永久性的功能障碍，而且做了进一步的明确说明，这是不难理解的。本案保险公司的拒赔，问题是出在“脑中风”。

不知道是有意还是无意，保司未能认出“蛛网膜下腔出血”是脑中风的一种，导致了尴尬的事情发生，最后还闹到法院。

而对于买了重大疾病保险的保民朋友们而言，假如某天不幸发生，在不确定所患疾病是否符合条款规定的疾病时，或是保险公司告诉您不能赔，您又持怀疑态度时，咱们可以找专科医生问问，也可以找专业人士帮您把关。


温馨提示：在实际保险问题情景中，个案情况都有所差异，为了高效解决您的问题，保障合法权益，建议您直接向专业人士说明情况，解决您的实际问题。
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