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购买多份保险后遭重度烧伤,竟只收到2万理赔款!

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[提要]保优赔平台是专业的理赔咨询服务提供商,团队成员拥有多年保险理赔、法律咨询及临床医学背景及经验。保优赔会站在公立、公正的立场上,为保险合同双方考虑,给出协助解决保险理赔问题的最佳
保优赔平台是专业的理赔咨询服务提供商,团队成员拥有多年保险理赔、法律咨询及临床医学背景及经验。保优赔会站在公立、公正的立场上,为保险合同双方考虑,给出协助解决保险理赔问题的最佳方案。

保险有赔有拒,官司有赢有输,说不完的理赔纠纷,道不尽的行业百态。

皮肤是人体的第一道防线,也是人体最大的器官,皮肤的重要性和脆弱性不言而喻。

在优赔哥的从医生涯中,曾亲历过不少皮肤重度烧伤的急诊病人,伤情触目惊心不说,康复更是条漫漫长路。往往需要长期住院治疗,并花费巨额医疗费用。也因此,不少重度烧伤病人会涉及到保险理赔。

今天优赔哥就来和大家分享一个关于重度烧伤理赔的案例。

1 案例简介

2015年4月10日,李某在保险公司投保多种保险,其中重大疾病保险,保额16万;长期意外伤害保险,保额30万。李某依约缴纳了各期保费。

2018年7月29日,李某住处发生火灾,导致李某全身多处被烧伤,被送往当地医院就诊,因病情严重,于2018年8月1日被转至省会某医科大学第一附属医院(下文简称一附院)治疗,8月29日出院。主要诊断结果为:多个部位烧伤,述及的烧伤至少有一处III度烧伤;体表60-69%的烧伤;呼吸道烧伤。

(图片来源:pixabay)

2018年8月27日,李某向保险公司提出理赔申请,保险公司于2018年9月18日给付意外伤害医疗保险金2万元。

2018年9月28日,李某再次向保险公司申请重大疾病、意外伤残等项目的理赔,保险公司作出理赔决定书,退回了李某的理赔申请。李某遂起诉至法院,请求依法判令保险公司赔付重大疾病保险金16万元、意外伤害保险金30万元。

2 诉讼过程

一审期间的司法鉴定:

本案在审理过程中,李某于2018年12月24日向一审法院提交申请,请求对其全身烧伤程度、面积及伤残等级进行鉴定。经法院委托,司法鉴定所于2019年5月22日出具司法鉴定意见书:“……被鉴定人李某全身多处烧伤后,目前遗留全身多处不规则增生性瘢痕。用手掌法进行测量全身烧伤后愈合增生性瘢痕,占体表面积23.10%。大于20%,小于30%。参照《人身保险伤残评定标准》8.2项之规定,皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%,构成八级伤残……”。

一审判决保险公司赔付重大疾病保险金16万、意外伤残保险金30万,保险公司不服,上诉至中级法院。

(图片来源:pixabay)

保险公司上诉请求:

(一)请求撤销一审判决,改判驳回李某的全部诉讼请求;

(二)事实和理由:

1、烧伤程度不符合《XX重大疾病保险条款》对重大疾病严重III度烧伤的约定。

重大疾病保险当中“严重III度烧伤”给付条件有二:

①烧伤程度为III度;

②III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。

根据一附院灼伤记录表,李某可能灼伤III度的面积为全身体表面积的6%,未达到合同约定的20%或20%以上。一审法院认定一附院灼伤记录表不能达到保险公司的证明目的是错误的。该记录表客观记录了李某的烧伤程度,李某并没有达到保险合同约定的严重III度烧伤,应当作为认定事实的依据。

2、一审法院判决保险公司给付意外伤害保险金30万元没有事实和法律依据,保险公司认为鉴定意见的形成存在重大瑕疵,不能作为定案的根据。

①鉴定机构的检验方法不符合《人身保险伤残评定标准》的规定,该标准第8.2条注释中明确规定皮肤瘢痕面积计算釆取中国新九分法,鉴定机构釆取手掌法的检验方法不符合合同约定和鉴定要求;

②即使本案釆用手掌法进行检验,鉴定过程没有记录皮肤烧伤各部分的数值,前额、鼻部、上下唇等各部分的瘢痕面积为多少,鉴定机构如何得出皮肤瘢痕占体表面积23.10%的鉴定意见;

③按照《法医临床检验规范》的规定,釆用手掌法测量皮肤瘢痕面积,是用伤者或患者自己的手掌(五指并拢)进行测量,但是《司法鉴定意见书》载明的鉴定过程不能反映如何测量的。

④即使釆信鉴定意见,一审法院直接判决保险公司给付意外伤害保险金30万元也不符合保险合同的约定。本案八级伤残的给付比例为30%,意外伤害保险金应为9万元。

(图片来源:pixabay)

二审法院观点:

本案争议焦点为:

①案涉李某烧伤程度是否符合双方重大疾病严重III度烧伤的约定;

②意外伤残保证金是否应当按照比例支付。

1、争议①,李某的伤情,一审法院委托司法鉴定结论为:“被鉴定人李某全身多处烧伤后瘢痕形成,构成《人身保险伤残评定标准》八级伤残”。保险公司虽对该鉴定意见有异议,但并未申请重新鉴定,故对其关于鉴定意见的上诉理由不予支持。保险公司认为李某可能灼伤III度的面积为全身体表面积的6%,没有事实依据,原审法院认为李某的伤情符合《XX重大疾病保险条款》对重大疾病的约定并无不当,保险公司应承担给付重大疾病保险金的责任。

2、争议②,根据双方签订的长期意外伤害保险合同约定,保险公司以相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。本案李某为八级伤残,保险金给付比例为30%,意外伤害保险金应为9万元。另案涉鉴定费用系查明本案事实所支出的合理费用,应由保险公司负担。

二审判决保险公司赔付李某重大疾病保险金16万元、意外伤害保险金9万元。

3 优赔哥思考

判决书看完了,孰是孰非,咱们不再表态。先从保险条款说起吧。

很多人认为,保险条款设置的这么专业化,烧伤就烧伤,什么III度,什么九分法,作为没有医学知识的人,根本无法理解是什么概念。但这不是保险公司的锅,重大疾病条款当中的前25种疾病,其定义,保险公司做不了主。

拿今天讨论的严重III度烧伤说事吧,其定义为:

严重III度烧伤 指烧伤程度为III度,且III度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

但这个定义,不是保险公司制定的,而是中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》当中明文规定的,而且一个字都不能改。

我们先来了解一下,案例设计的烧伤面积计算的两种常用方法:新九分法和手掌法。

新九分法:

手掌法:不论年龄大小或性别差异,如将手掌五指并拢,单掌面积约为体表面积的1%。这种计算方法,对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员手的大小与检查者相似,可直接用检查者的手来估计。

乍一看,这是两种独立的方法,但是在临床中,常常是结合使用的,例如:双上肢皮肤均被烧伤,而躯干皮肤为散在烧伤时,可用中国九分法估计双上肢烧伤面积,再用手掌法估计躯干的烧伤面积,然后相加。

在本案中,假如被鉴定人的瘢痕是多处散在的话,是很难用九分法进行测量的,只能用手掌法估测。

(图片来源:pixabay)

但,单就保险条款来讲,不考虑其他因素,保险公司在这次诉讼当中败诉,冤不冤?冤的!为什么?因为鉴定中心进行的是伤残鉴定,而不是重大疾病鉴定,伤残鉴定是按照烧伤后遗留的增生性瘢痕组织来判断的,但是就烧伤来讲,烧伤程度达到深II度,就会产生增生性瘢痕,再说直白点,增生性瘢痕组织面积≠III度烧伤面积

所以本案提及的鉴定结论,个人认为仅能支持伤残八级的判断,但并不能证明能够达到保险条款中提及的III度烧伤达到体表面积的20%

分析就结束了吗?当然不是,不止这则案例,我查阅了很多关于重大疾病保险拒赔烧伤的案例,法院的尺度并不统一。大致分为以下几种。

1、在司法实务中,有些情况下,会认为该条款关于烧伤程度的限定是属于减少保险人责任的条款,需要保险公司举证,投保时对投保人进行解释说明,如果提供不了有力证据证明的,判保险公司的败诉可能性也较大。关于这一点,实际上是保险公司承保环节的问题,咱们就不多做讨论了。

2、另外有些判决是严格按照保险条款的,根据医院病历或鉴定报告的描述判断。一般来讲,如果连全身烧伤面积都没有达到20%的情况下,保险公司几乎是胜诉的,法院虽然大多数情况下,偏向弱势群里,但是也是有边界的。

3、全身烧伤总面积较大(超过50%),但III度烧伤面积小于20%,这种情况是在学术上争议最大的,法院也会往往多方面考虑,不拘泥于保险条款:

重疾险中,对于严重III度烧伤的定义与临床上判断烧伤程度的依据有出入,该条目仅承保III烧伤,但是在实际情况中,各种烧伤深度是逐渐移行的,所以单独的III度烧伤仅在保险医学的理论中出现。而且,I度、II度、III度烧伤指的是烧伤深度,而不是烧伤的严重程度。

烧伤严重程度,是要结合烧伤面积来计算的,一般分为轻度、中度、重度、特重度。特重度烧伤是指烧伤总面积达到50%以上,或III度烧伤面积在20%以上。而该保险条款显然忽略了烧伤总面积这一点。

(图片来源:pixabay)

另外,这种情形,也是在学术上争议最多的,III度烧伤面积未达20%,烧伤总面积超过50%的特重度烧伤,往往医疗费花费较高,对伤者造成生理、心理的痛苦也极大。仅凭III度烧伤的面积不能客观的反应烧伤的严重程度,国内有学者认为,应当用烧伤指数(即烧伤深度和面积的组合)来表述最为客观。

最后,医学的发展是与时俱进的,如果保险条款中规定的检测手段和治疗手段远远滞后于现有的医疗手段时,我们又该如何判断呢?比如,该条款中提到的“九分法”,如果将来通过仪器测量能直接得出精确的III度烧伤面积,保险理赔还能以没有使用“九分法”计算面积来拒赔吗?

我是郝优赔,一个从业近十年的保险er,无论是理赔法律咨询还是理赔法律协助......总之,任何关于保险理赔的问题都可以找我哦。

写在最后

在以往分享保险纠纷诉讼案例的文章中,我们都是引用真实判例来进行探讨,原判决书可以在中国裁判文书网上找到,但是我们在文章中隐去了当事人的真实姓名、真实地名、医院名称、甚至是保险公司的名称。

虽然判决书都是公开的,我们引用原文也没有问题,但我们认为,即使有些保险公司在个案处理中有欠公允,但是我们不愿针对某家保险公司去做文章,以免被别有用心的人过度宣传,甚至当枪使。

我们的目的是通过案例,来呈现理赔中的诸多问题,以及向大众宣传司法实务中体现出不同的人站在不同的角度对待某些具体问题不同的看法,仅此而已。

在后续的文章中,虽继续隐去这些关键词,但是会选择性地在文末公开判决书号。

本案判决书号:(2019)皖16民终2248号


温馨提示:在实际保险问题情景中,个案情况都有所差异,为了高效解决您的问题,保障合法权益,建议您直接向专业人士说明情况,解决您的实际问题。
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