病历一字之差被拒赔几十万？有商保的须掌握这些窍门

由于病人对描述病情不够重视，在医保、商业保险报销时常常出现问题。经常有报道称，病历差个字，十几万、甚至百万赔偿没了。不少医生反映称：为改病历有人下跪，有人砸了医院门！

有些人在就医时向医生描述病情时“信口开河”，使商业保险索赔困难。病历不仅是病情的记录，也是一种法律文书，但很多病人并没有意识到病历的重要性。

这让很多购买保险的人心里一惊，是不是说只要病历出现错误，保险就一定会拒赔呢？今天我们就来聊一下这个问题。

病历出现问题就一定会被拒赔吗？

先给大家吃个定心丸，病历虽说是保险理赔的重要参考，但并不是唯一依据，也就是说：保险公司不会仅仅依靠病历的内容（既往史异常、姓名、身份证等信息）就拒绝赔付。

不过只要理赔材料出现瑕疵，保险公司就一定会去调查求证。求证的过程会涉及到许多内容，比如投保过程、住院记录、化验单据、医保消费情况等，家庭附近的药店、工作地点等也都会成为调查对象，牵涉到异地转诊的患者，还会到之前就医地进行调查。

通过细致的调查，如果都没有任何疑点，那么调查人会提交调查报告，审核人也没有异议的话，就会下达赔付通知。

虽说病历错误并不会绝对导致拒赔，却会让理赔流程延长，使客户不能及时得到理赔款。如果遇到不靠谱的医院或保险公司，麻烦就更是多了，患者不仅要在保险公司和医院之间不停周旋，还要引入第三方鉴定机构，如果协商不成，打官司就不可避免了。

看看下面这个案例：

2014年5月8日，江苏常州的夏先生在家锻炼时突然倒地昏迷，其家属立即将其送往常州某医院抢救，但为时已晚，夏某最终因脑出血死亡。

夏某生前系常州某公司员工，公司为其投保了10万保额的人寿保险。事后，夏某妻子和母亲去保险公司申请理赔，却被拒绝，理由是医院出具的夏某医疗资料中显示夏某系投保前患有高血压，有7-8年的病史，夏某系高血压导致的突发性脑出血死亡，保险公司不予赔偿。

夏某妻子多次向医院和保险公司讨要说法，但医院和保险公司互相推辞，一直不予解决问题，夏某妻子只好申请法律援助。

律师仔细研究门诊病历发现，其中并没有记载夏某有7-8年高血压病史。之后律师又到医院查询内档，发现夏某有7-8年高血压病史是主治医生在住院病历中记载的病人家属所述，不对外公开，但该资料被保险公司获知并作为拒赔的依据。

然而夏某家属反映，夏某送医时无人向医生反映其有7-8年高血压病史。经与夏某主治医生多次沟通后，主治医生最终承认是笔误，系由于病人来时情况紧急，人多嘴杂，导致医生误判，并出具了相关证明。

但医院却因为各种原因不愿意加盖公章，而保险公司要求必须医院出具病历修改证明后，才能申请理赔，事情陷入了僵局。

在律师建议下，夏某家人将医院起诉至法院，请求法院依法判令医院出具夏某真实的医疗资料，对不符合事实真相的关于“夏某有7-8年高血压既往病史”的表述予以更正。该诉求得到了法院的支持，2015年12月15日法院做出了一审判决，判决医院修改删除病历中不正确的记载。

最终，夏某家属获得保险公司的赔偿。

虽然客户最终获得赔偿，但这个过程也是够艰辛的，历时一年，多次与保险公司和医院协调，最终还闹上了法庭。我想任何一个人在理赔时，都不会想要这样吧。

这个案例是因为医院的失误导致的病历错误，生活中还有很多因为个人原因导致的病历错误，比如：医生在为病人诊治时，经常会问起既往的患病情况，大多数人都是随口一说，完全不当回事。尤其是病人躺在床上，需要家属去提供既往病史的时候，随口乱说的情况更严重。

这对于不买保险的人来说没有什么，但对于已经购买保险的人，却会造成理赔困难。

病历如何写，才不会影响理赔？

有商业保险的安友们注意啦！

一旦去医院，商业保险就会派上用场。

务必告诉医生以下几点，这样病历写得清楚，理赔就很容易啦！

（1）我有商业保险。

（2）由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本。

（3）请医生注意措辞，尽量不要写上下列词语：先天的，原生的，N年前的，旧病复发……

（4）千万不要写被别人致伤，由第三方造成的必须由第三方赔偿。

（5）一定要去公立医院，最好二级以上，这个很重要，私人诊所是没办法报销的。

（6）医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，请谨慎填写和保存。

（7）无论出现什么意外，请务必第一时间联系你的保险代理人，以便第一时间确定报案和治疗注意要点。

如果真的遇到因为病历错误而保险公司拒绝理赔的情况，也不需要担心，因为有一些错误也是可以“修改”的，下面三种情况可供参考：

情况一：如果是在住院期间发现病历出现错误，直接找到主治医师要求修改就可以了。

情况二：如果已经出院，且医生书写错误影响理赔，可以要求医生按照《病历书写基本规范》进行修改，并加盖医院公章，证明病历的真实性。

情况三：如果医院方面不愿意修改，或保险公司不认可医院修改记录，那就必须到当地权威的医学鉴定中心申请医学鉴定，然后到法院起诉，进行维权。

关于病历的两点提示：

（1）不要为了美化病历而隐瞒病情

“美化”病历确实可以帮我们减少很多麻烦，但是也不能为了美化病历而耽误治疗。对于一些慢性病来说，患病时间的长短对于医生的诊治十分重要，为了“美化”病历而对医生撒谎，肯定会耽误自身的治疗，这就得不偿失了。

另外，保险理赔不仅仅会参考病历，也会参考其他用药记录，故意隐瞒病情，被保险公司查到后，反而会被拒赔。

（2）意外事故必须写进病历吗？

网上有两个传播很广的观点：

1.由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本。

2.千万不要写被别人致伤，由第三方造成的必须由第三方赔偿。

事实真的是这样吗？

第一条完全就是子虚乌有，保险事故的定性是核赔人员的工作，而不是医生的工作。

保险公司不会仅凭病历中“意外”两个字，草率地下结论，也不会因为病历里没写，就否认事故的意外属性。

意外险核赔时，核赔人员往往会根据申请表、病历、医药费清单等材料，进行综合判断，最后才会确定事故性质，所以意外事故写不写进病历本是没有关系的。

第二条这个说法是有出处的，主要针对的不是商业保险，而是医保。

根据我国《社会保险法》第三十条规定：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

也就是说：出现车祸、高空抛物等有第三方责任人的意外伤害，医保是不报销的。不过现在的大部分医保都是即时结算的，报不报销当时就知道了，也就不存在病历到底如何写的情况了。

商业保险则不存在第三方的问题，比如受害者买了一份意外险，后因第三方车祸意外造成伤残，那么他不仅可以拿到保险的赔偿，同时也可以向第三方追责。

能不出错就不要出错

病历是保险理赔中的关键材料之一，对于已经拥有保险的人来说，一定要引起重视。

病历中一旦出现错误，修改过程十分复杂，所以一定要事先避免这类事情的发生，具体注意以下三点：

1.告知医生自己有商业保险；

2.不确定患有某些疾病，不要乱说；

3.病历本上签字时，认真核对。

最后，虽然“美化”病历好处多多，但不要为了美化病历而耽误疾病治疗，毕竟健康才是最重要的。


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