医疗保险经典案例 医疗保险报销条件有哪些

关于医疗保险，我们虽然人人知道它存在的意义，但是却不知道它还有一些报销条件的，不是想报销就可以的，下面我们看看，医疗保险报销条件有哪些?

医疗保险经典案例

2014年10月，媒体报道津南区某民营医院每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院，免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。

在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光，医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历，发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。该院三层住院病房、两个护理部、88张床位，每天有交接班记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院长后确认该6份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。

经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基金申报金额32500.51元，涉及支付金额21554.21元。

处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第(二)项规定，责令该院退回骗取的医保资金21554.21元，并处骗取金额2倍的罚款，共计43108.42元。

医疗保险报销条件

《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：

(1)参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

(2)参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

(3)参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

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