法院驳回保险公司“非医保用药不理赔”抗辩判处全赔

近日，江西省南昌市西湖区人民法院对一起“非医保用药不理赔案”作出一审判决，驳回保险公司“非医保用药不理赔”的抗辩。法律界人士称，在一定条件下允许在公费用药范围以外用药，彰显了“以人为本”的理念。 车祸后理赔遇非医保用药难题 南昌市民武寿林是江西大众运输

　　近日，江西省南昌市西湖区人民法院对一起“非医保用药不理赔案”作出一审判决，驳回保险公司“非医保用药不理赔”的抗辩。法律界人士称，在一定条件下允许在公费用药范围以外用药，彰显了“以人为本”的理念。

　　车祸后理赔遇非医保用药难题

　　南昌市民武某是江西某运输公司的一名出租车司机。2009年3月19日6时许，他驾驶出租车行驶至瑞都酒店路口，撞上了驾驶助力车由西往北左拐弯的王某。

　　王某随即被送往医院救治，治疗共花去21400多元。

　　车祸发生后，交警认定武某负本次事故的全部责任。

　　武某与江西某运输公司是租赁合同关系。该车在人保南昌市分公司营业部(以下简称人保)投保了交强险和商业险。当双方就赔偿金额协商未果后，王某向南昌市西湖区法院递交了诉状，将武某、出租公司、人保一并告上法庭，要求承担相应赔偿。

　　“根据保险合同的约定，我公司在国家基本医疗保险范围内的医疗费负责赔偿，公费医疗范围以外的医疗费不予赔偿。”庭审中，人保代理律师当庭提交了一份由保监会出台的《保险条款》。《保险条款》第七条、第十九条、第二十条的规定，提出只支付受害人公费医疗用药范围，对于非公费医疗用药费用则提出应由肇事方承担责任。

　　但人保代理律师的这一说法遭到了王某的反驳。

　　“发生车祸后我昏迷不醒，怎么知道医生用的是什么药?”王某十分气愤地说：“在当时的紧急情况下，出于抢救的需要，医生哪会有时间考虑是用医保用药，还是用非医保用药呢?”

　　王某的代理律师表示，武某并不是投保人本人，他也无法到医院要求王某必须在公费医疗的范围内用药。此外，人保也没有权力对医疗机构要求在医疗保险范围内给受害人用药。

　　法院一审判决全额理赔

　　近日，西湖区法院作出一审判决：人保赔付王某医疗费l0000元及其他费用，合计53317.87元，并从第三者商业责任险限额内赔付王某医疗费11471.59元及其他费用，合计18746.59元，扣除20%免赔率，尚须赔付14997.27元。武某赔偿王某医疗费ll471.59元及其他费用合计l8746.59的20%，尚须赔付3749.32元。

　　一审判决后，双方均表示服从判决，未提起上诉。

　　承办此案的法官涂某表示，未从实体上作出判决，是因为法院不支持人保的“非医保用药不理赔”抗辩没有明确的法律依据，但从程序上可以驳回保险公司这一抗辩请求，因为人保是庭审时提出这一抗辩，没有在规定的30日的举证期限内举证。

　　“关于非医保用药是否该理赔，虽然在法律界存有争议，但现实要求法官作出裁判。”西湖区法院有关负责人称，何况，交强险和第三者商业责任险的创设目的，就是为了保障受害人依法得到赔偿。而如将非公费医疗用药费用的承担风险由投保人和受害人来承担，显然从根本上违背了立法的初衷。

　　“上述判决正是基于法律精神作出的，是法官在实际审判中对法律规定的具体适用。”涂某称。

　　江西省高院有关负责人表示，此案是江西省第一例非医保用药理赔案，判决意义重大。在一定条件下允许在公费用药范围以外用药，彰显党和政府提出的“以人为本、构建和谐社会”的理念。

　　非医保用药是否要赔有争议

　　此案宣判后，争议仍在持续。非医保用药，不赔是否合理?

　　一些法律界人士表示，非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不赔，为何要保险公司“埋单”呢?

　　有学者认为，在治疗过程中使用国家不认可的必须用于治疗的药品，而要保险公司来承担，实际上增加保险风险，这是不合理的。也有学者认为，从临床学的角度，为医治伤员所实际开支的医疗费用，而不是必须受医疗保险用药范围的限制。

　　目前，一些法院的判决中多主张支持保险公司的要求，保险公司对受害人公费医疗范围内的用药才予以理赔。多出来的非公费医疗部分则由投保人即肇事方承担赔偿责任。

　　“在非公费医疗用药费用方面，如果肇事方无相应的赔偿能力，反而由自己承担，极大地加剧了受害者的身心创伤。”涂某说。

　　不过，也有法律界人士对法院不支持保险公司“非医保用药不理赔”这一抗辩要求表示担忧。认为，《保险条款》将伤者的医疗费的赔付范围，限于公费医疗用药的范围，其目的是为防止浪费医疗资源、小病大养、扩大治疗等负面问题，同时还有对医疗腐败进行限制和制约之目的。

　　也有一些法律界人士认为，对于某些特殊情况，如医院抢救危重伤病人员或用公费用药范围以外的药品医治伤者的效果明显优于在公费用药范围以内用药的治疗效果，并可大大缩短住院时间，节约住院费用等，应当允许。

　　“非医保用药”规定对受害者并不公平

　　有专家表示，上述争议的背后，其实是保险格式条款与合同自由原则的争议。

　　涂某说，对于保险公司提出的要在公费医疗范围内用药的才承担义务，其依据的是保监会做出的《保险条款》第十九条的规定。

　　涂某称，保监会此项规定的效力只能及于保险人、投保人两者之间。根据合同相对性原理，其效力仅对保险人和投保人双方具有约束力即投保人有义务在基本公费医疗的范围内进行用药。

　　而保险合同往往是涉及第三人利益的合同，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。“在现实生活申，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者;而受害者并没有参与保险合同的订立，于其并不公平。”

　　法官建议减少医疗用药区分

　　涂某称，卫生部应当出台针对性措施，逐步减少和杜绝公费医疗用药和非公费医疗用药的区分。“这样既让百姓省事，同时也督促保险公司认真履行赔偿义务，完善社会保障体系。”

　　同时，他建议保监会修改《保险条款》相关规定。废除交通事故中公费医疗用药和非公费医疗用药区别赔付的做法，按照受害人实际花费的医疗费用统一进行赔付。

　　“如果这种赔付方法超出了目前保险行业在交强险业务上总体不盈利不亏损的局面，保监会可以依据保险风险酌情提高投保费用。”涂某表示。

　　对此，涂某认为，如要超范围用药的，应由医院作出书面说明，双方当事人有异议的，可以申请进行司法鉴定，得出非医保范围用药为不合理的用药结论。

　　涂某称，因医保用药更新速度较慢，致使必须用于抢救的药品得不到理赔。要解决非医保用药理赔问题，不仅是一个保险问题，还需要与医疗改革同步进行。

　　【背景资料】《机动车交通事故责任强制保险条款》(以下简称《保险条款》规定，发生交通事故后，只支付受害人公费医疗用药范围，对于非公费医疗用药费用，则由肇事方承担责任。这一规定意味着，如果肇事方无相应的赔偿能力，非公费医疗用药费用就必须由受害人自己承担。