上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法

第一条（目的和依据）
为了保障企业职工的基本医疗需求,逐步完善本市医疗保险制度,根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》,制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于参加本市住院医疗保险,并按本办法规定缴纳医疗保险费的城镇企业及其职工。
本办法所称的职工,包括在职人员和退休人员。
第三条（医疗保险的项目）
本办法所称的门诊急诊部分项目医疗保险（以下简称部分项目医疗保险）,包括下列项目：（一）职工因病情需要,在二、三级医疗机构急诊观察室留院观察进行的医疗；（二）职工因病情需要,在约定的本市一级医疗机构开设的家庭病床进行的医疗；（三）职工在本市约定医疗机构门诊,进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗和重症尿毒症透析的治疗。
第四条（部分项目医疗保险费的缴纳比例）
部分项目医疗保险费的筹集,按下列规定办理：（一）企业按其上一个月全部在职人员工资总额1％的比例,在缴纳住院医疗保险费时一并缴纳；（二）在养老保险费中提取企业上一个月全部在职人员工资总额的1％,统一划转为医疗保险费。
部分项目医疗保险筹集的资金,纳入医疗保险基金统一管理。
第五条（部分项目医疗保险费的列支渠道）
企业按其上一个月全部在职人员工资总额的1％缴纳的医疗保险费,其中0.5％部分从“应付福利费”中列支,0.5％部分从“管理费用”中列支；少数困难企业经批准,可以全部从“管理费用”中列支,具体审批办法由有关部门另行规定。
第六条（部分项目医疗费用的支付）
职工每次在医疗机构急诊观察室就医所发生的医疗费用,超过以下标准的,超过部分的费用由医疗保险基金支付85％：（一）在三级医疗机构就医,医疗费用超过2500元；（二）在二级医疗机构就医,医疗费用超过2000元。
职工每次在约定医疗机构门诊进行部分病种治疗或者在约定医疗机构开设的家庭病床治疗所发生的医疗费用,由医疗保险基金支付70％。
职工因部分项目在医疗机构就医所发生的医疗费用,除由医疗保险基金支付的部分外,其余部分由企业和就医职工合理分担。
第七条（医疗保险凭证的交至）
职工患急病需至就近医疗机构急诊观察室就医的,应在进入急诊观察室治疗之日起3日内,到所在企业领取住院医疗保险凭证,并交至就医的医疗机构。
职工患病需建立家庭病床的,应凭约定医疗机构出具的家庭病床建床通知,到所在企业领取部分项目医疗保险凭证,并交至就医的医疗机构。
职工患部分病种需就医的,应凭负责治疗的约定医疗机构出具的有关疾病诊断证明,到所在企业领取部分项目医疗保险凭证,并交至出具疾病诊断证明的约定医疗机构。
第八条（医疗保险凭证的核验）
职工应当向就医的约定医疗机构出具医疗保险凭证,约定医疗机构应当予以核验。
第九条（约定医疗机构提供服务的原则）
医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定,根据就医职工的病情,按照合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费的原则,提供相应的医疗服务。
第十条（部分项目医疗的病史管理）
约定医疗机构应当按照有关规定,负责对就医职工病史的管理工作。
第十一条（部分项目医疗费用的结算、审核和拨付）
约定医疗机构对职工部分病种、家庭病床的医疗费用,以及在入医疗机构急诊观察室医疗并出具有关医疗保险凭证的医疗费用,凡应由医疗保险基金支付的部分,可向医疗保险管理机构申请结算；其他费用,应当向企业或者就医职工收取。
职工因病情需要,由医疗机构急诊观察室直接转入同一医疗机构住院的,其医疗费用的结算按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定办理。
第十二条（其他管理事项）
本办法未及的其他有关医疗保险的管理事项,按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
第十三条（应用解释部门）
本办法的具体应用问题由市医疗保险局负责解释。
第十四条（施行日期）
本办法自1997年5月1日起施行。
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