厦门9名医生违规使用了医保基金因此被取消服务资格

2012年7月至2013年6月,厦门有9名医生因违规使用医保基金等,被暂停医生服务资格。另外,还有9名定点机构收费人员因其医保服务存在的违规行为,被暂停服务资格。
从厦门市人社局了解到,今后厦门将进一步加强对医疗费用的监控管理,同时进一步加强对医生、医保服务人员等的实名信用制管理。 医生违规将被扣分
据介绍,目前厦门市已建立了医保医师库、科室库,对定点医疗机构和定点零售药店的医保医药诊疗科室、可开展的医保服务项目及相关医保服务人员实行实名申报管理。一旦医保服务人员的身份、科室信息与任何一方的数据系统出现不匹配,产生的医保费用将不被收费系统认可,拒绝生成费用数据,从源头上遏制违规行为的发生。
在医师库管理的基础上,市人社局在日常管理或稽核中一旦发现医生有违规情形,根据违规严重程度,按照12分、6分、3分和2分四个等级对医生予以实名信用扣分,医保年度内扣分累计。对于发生违规行为的医生,市人社局将剔除相关违规造成的医疗费用,并将暂停相关违规医保服务资格。
挽回不合理费用289万元 厦门市还建立了 医保基金预警稽核系统 等。经统计,上个医保年度,厦门共有228家定点机构被预警,挽回不合理基金支出934696.07元。另外,有关部门还对50多家医保机构进行现场联动稽查,对14家医疗机构进行重点稽查,共挽回不合理费用2891732.37元。 此外,在预警稽查过程中,社保中心工作人员发现,部分二级以上医疗机构存在重复收费、多收费、套用编码违规收费等医保违规问题。 还有部分一级以下医疗机构出现不按收费标准的单价或收费说明收费,改变项目性质、套用高标准收费等现象。
此外,对于群刷、游刷、连续刷卡、突击刷卡、金额套餐等异常刷卡现象,今后有关部门也将进一步加强监控查处。
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厦门市社保中心近日通报了2012医保年度服务协议管理情况。从2012年7月 2013年6月的这一年里,厦门医保基金挽回了不合理费用近400万元。 在预警稽查中,人社部门发现一些二级以上医疗机构有重复收费的问题,如部分公立机构存在执行全部药品取消加成后仍有部分药品未取消药品加成。有的一级以下医疗机构违规提供服务,如群刷、游刷、连续刷卡、突击刷卡；功效相近的理疗项目叠加使用,过度理疗；有治疗、手术、用药不匹配的现象；还有的超剂量、超疗程用药；贵重草药简单堆积；超级别使用抗生素。
一年中,共有228家次定点机构被预警,挽回不合理基金支出934696.07元；其中医疗机构130家次、不合理费用701628.55元；药店98家次,不合理费用233067.52元。 此外,人社部门还重点稽查医疗机构14家次,挽回不合理费用2891732.37元,其中门诊6家次,金额2595473.07元；住院1家次,金额28490元；药店7家次,金额267769.3元。