捡回一条命，求「开腹理赔」？！

上周，河南电视台播出的这则拒赔新闻闹得沸沸扬扬。

罹患急性重症胰腺炎的吴先生，经十几天ICU抢救，花了13万才从死神手下逃脱，却据说因“未开腹治疗”惨遭华夏保险拒赔。

一时舆论哗然。

大多数人包括报道媒体在内，都在质疑重疾条款落后。

“现如今急性重症胰腺炎可用微创治疗，不必使用伤害更大的开腹治疗。

吴先生仅仅因为使用了更好的治疗手段而被拒赔，保险公司简直毫无人性。”

事实真的如大众所说的，保险公司拒赔毫无道理吗？

我们来分析一下。

一、保险公司拒赔合理吗？

据资料可知，吴先生罹患的疾病为“胆囊结石+急性胰腺炎”，进行“胆囊切除和肠粘连松解”手术后恢复健康。

保险合同约定的手术为“急性坏死胰腺炎开腹手术”。

专指为治疗急性坏死性胰腺炎，实施了开腹进行的胰腺坏死组织切除手术。

也就是说，患坏死性胰腺炎+胰腺开腹手术，缺一不可。

仔细一对比，我们可以发现两点不同：

可见，吴先生的情况并不符合重疾疾病定义。

保险公司拒赔，没毛病。

然而这就牵涉出感性问题了：

消费者觉得自己都进ICU抢救了，而且花了十几万医药费，这都不属于重疾？这都不能赔钱？太坑了。

想必有这样想法的人不止一两个，学姐在每个拒赔案例下面都会看到大量类似的吐槽。

这种普遍想法暴露出一个问题：

消费者对重疾病种严格界定的不理解。

在他们眼中，重疾病种定义苛刻，是保险公司想方设法不理赔挖下的陷阱。

这个真的有点冤枉人，学姐忍不住想为保险公司说两句。

二、重疾理赔有门槛，如何覆盖剩余风险？

除了部分疾病确诊即赔，大多重疾需要满足某些条件才能激发理赔。

如「慢性肝功能衰竭失代偿期」，需要同时满足以下四个条件，病情达到某种状态才能赔付。

「终末期肾病」，需要满足“经过至少90天的透析治疗或实施了肾脏移植手术”。

可见，保险公司对重疾的严重程度有着清晰且可量化的标准。

这也是被诟病定义苛刻的地方。

但正是有了这些所谓“苛刻”的标准，才能牢牢圈住每种疾病的界限、发病率、以及大约治疗费用。

保险公司也才能据此设计保险、控制风险，合理定价。

如果笼统以「看起来就病的很重」「有没有进ICU」这种感性判断为标准，低门槛高风险，肯定是天价产品，毕竟保险以风险高低来定价。

而且后续情况可以大概猜测：

消费者每天都挖空心思想着怎么和医院打好关系，进ICU躺着赚钱。

保险公司每天的时间都花在和消费者争辩和调查上。

可见，严格定义是为了更合理的理赔，定义模糊最后伤害的还是消费者。

此外，重疾险设立初衷就是为保障那些需要长期治疗、花费巨大的重病。

既然是「重」病，就一定是严重威胁生命的，否则不能称之为「重」。

它的疾病制定是根据国内疾病发生情况而设定的，不是随意而来。

目前重疾定义是存在落后过时的情况，但我们要知道，无论重疾定义如何与时俱进，理赔都会面临一样的状况：

无论买大公司的产品，还是小公司的，没有达到重大疾病定义标准都赔不了钱。

那么重疾险覆盖不到的疾病风险，我们该怎么办？

我们可以通过重疾+医疗的保险组合，来解决「未达重疾标准无法赔付」的尴尬问题。

当疾病严重程度达不到重疾标准，重疾险无法赔付时，可用医疗险理赔。

医疗险住院即赔，无论是得了什么病，用了哪一种手术，都没关系。

它与重疾险不同，购买后，不受医疗水平高低影响。

只要你住院导致的医疗费超过一万元，统统可以报销。

像案例中吴先生，住院做了“胆囊切除和肠粘连松解”手术花了十几万，完全可以用医疗险理赔。

像发生率较高的肺炎、阑尾炎等，会造成金钱损失又不属重疾的，也是医疗险覆盖的范围。

若病情达到重疾标准，医疗险可以用来报销医药费，重疾险赔付金可以作为后续长期的护理费、康复费、营养费的支撑以及收入损失补偿。

三、重疾定义落后，不如只买医疗？

看完有人可能就要说了：

重疾险理赔有门槛，现行的疾病定义规范还是12年前的。

医疗险既便宜又低门槛，不如只买医疗险。

不可否认，现行的重疾险的定义和规范，已经过时了。

当初的医疗水平、当初的重疾定义，确实有些不匹配如今的现实状况。

十几年前的甲状腺癌可能是致命的，但在如今的医疗条件下，甲状腺癌治愈率高、复发率低，被戏谑为「喜癌」。

又譬如「冠状动脉搭桥术」，根据如今的医疗条件，更多情况已不需要进行开胸，而是通过胸镜等微创手术。

基于这样的情况，银保监会、保险行业协会正在牵头修订重疾定义和重疾经验发生率表，以满足当前消费者需求。

保险公司也随着医学发展对重疾险不断进行补充改进。

轻症、中症、身故、癌症多次赔付等保障不断涌现，更多疾病中早期状况纳入保障，细分责任大大提高了赔付概率。

更重要的是，医疗险虽然好，但它是短期险，随时可能停售，有保障中断的风险。

而重疾险是长期险，只要你不贸然退保，保障一辈子都在。

四、学姐有话说

事件的最后，华夏保险以「和谐理赔」的名义给了吴先生钱。

学姐非常想吐糟一下，改成「关怀慰问金」也好啊。

「和谐理赔」这由头，会给广大投保人一种非常错误、甚至是非常高的预期：不符合重疾定义的情况，保险公司也是应该理赔的！

呵，这不是在鼓励大家“按闹分配”吗？