重疾险十问：买重疾险之前必看

即便是医学进步的今天，人们仍是“谈癌色变”。大家还是难以理性对待重疾，通常免不了有两方面误解：

其一，大家觉得：自己身体健康，不可能得重疾

特别是从人的一生来看，如果活得够长，基本都会得上某类重疾，只是时间早和晚的问题。现在重疾更有年轻化的趋势。只是平时大家都不愿去想，不自主地选择了回避。

其二，大家觉得：万一得了重疾，生活就完了

其实重疾的治愈率也是蛮高的，随着医学越来越发达，以前的绝症也逐渐变成了可控制的。得了重疾，天也不一定会塌。

医学上有个概念，“5年生存率”。重疾患者如果5年后还生存着，那医学上认为他的生存概率与常人一样。 但在这5年里，工作强度肯定不能太大，最好能歇下来，同时还要保证长期康复、护理，可能至少要1个家人放弃工作长期陪伴。这所有都是钱。

关键是，这要命的5年，能歇下来么？

01重疾险是怎么来的？

保险已经有几百年历史了，而重大疾病保险（Critical Illness Insurance）产生于1983年，距今不过短短的35年，却已经成为极其重要的一个险种。究其原因，正是因为重疾险满足了现代人的需求。

也许你想不到，重疾险的创始人不是保险人，而是一位南非的医生，马里优斯·巴纳德博士（Dr. Marius Barnard）。他是一位伟大的心脏外科医生，曾协助其哥哥完成了世界上第一例心脏移植手术。

关于重疾险，大概没有比巴纳德博士在2006年的忆述更能阐明其初衷和作用了，部分摘录如下：

我来自南非，是一名心脏外科医生，从事医生这个职业已经超过50年了；还曾担任过南非国会众议院议员长达9年时间。后来，我从1983年起开始从事重大疾病保险事业，到现在也已经有22年了，谈谈我当初设计重大疾病保险的初衷吧。

我的一个病人：她是一位34岁的女士，这位女士有自己的事业，离过婚，还带着两个孩子。我们在她的肺部发现了癌细胞。通过手术，我们切除了癌细胞肿块，接下来两年，这位女士回去依旧工作，在此期间，她的癌细胞向另一片肺叶转移。两年后，她再一次来到我的诊所，从她的眼神中，我再一次感受到了死亡的讯息。她呼吸急迫，脸色苍白毫无血色，眼神中布满了对死亡的恐惧。

她还在工作，她需要为孩子们留下积蓄，为他们赚足汽油费，房租还有教育基金。两个月后，她去世了。为什么？为了照顾她的孩子们，为了给他们更多的保障。

我们失去了她，她本可以在确诊后和孩子们分享更多的时间，可是她却需要挣更多的钱……这些使我陷入了沉思，我还能举出上百个这样的例子，他们确诊之后获得了治疗，活了下来，可是他们在财务上却“死”了。作为医生我可以救治病人，甚至可以延长和挽救病患的生命，可我却不能解决病患因为缺钱而放弃治疗。

我得出了这样的结论，大家都需要保险，不光因为人人都会死，还因为我们都要好好的活着。

因此，我当时就产生了设计一种保险产品的想法，它能够解决病人在被确诊重大疾病的时候能够获得一笔保险金来作为治病的费用，而不是到身故以后才获得赔偿，那样对于病人治病无济于事。

重疾险能够让我的病人们舒适的度过生命中最糟糕的时光，我很欣慰越来越多的病人说：“谢天谢地，谢谢我的顾问，至少在我的身体健康恶化的时候，我的财务还是健康的。”这对于我而言着实是个荣耀，因为我也参与了其中。

02 重疾险是用来支付医疗费用的么？

从上述介绍可以看出，重疾险的本质不是医疗险，而是收入损失补偿保险。它保障的不止医疗费用。
主要补偿的范围为：
医疗费用：患病期间需要付出巨额费用，特别是进口药等医保无法报销费用
康复费用：患病后需要长期康复护理
收入损失：长期不能工作，没有收入

03 重疾险和医疗险有什么区别？

重疾险和医疗险有显著区别，功能也不一样。

1）重疾险是给付型，达到约定条件即可赔付保险金，可以自由支配

购买重疾险后，当被保险人确诊患有合同规定的疾病并达到相应程度，或实施了合同规定的手术，保险公司会立即支付一大笔重疾保险金，例如保额50万，则赔付50万。患病早期即可得到治疗费用，救命于水火。

赔付金额与治疗费用无关，而是买的保额越高，则赔得越多。

这笔保险金是可以自由支配的，既可以用于后续治疗，也可以用于家庭其它用途。

2）医疗险是报销型，费用自行垫付、术后报销，仅限于医疗费用

医疗险则是实报实销，只能报销医疗费用，且往往有支付比例的限制。不管买了多少家公司的医疗险，总的报销费用不能超过实际治疗费用。而且很关键的是，你必须自己先垫钱，最后才能报销，很多家庭根本就掏不起前期治疗费用。

3）医疗险具有不可续保性、费率不确定性

医疗险通常只能交一年保一年，无法保证续保，当下一年你身体健康不好时，可能就无法继续购买，或者贵得买不起了。长期重疾则是第一次核保通过就可以持续缴费，更适合保底。

4）医疗险在治疗范围上有限制

现在大众买的往往是“百万医疗”产品，这类中端医疗一般对于所用疗法和药物有一定的限制，并不一定能保证被保险人一定能获得最好的治疗。

04 我们患重疾的风险有多高？

保险业常常流传一句话：“人一生患重疾的概率是72.18%”。这个数据未必精确（缺乏足够准确的定义、数据、时间），但却并非耸人听闻，它反映了一个基本事实，那就是：我们中间的绝大多数人，最后都会得重大疾病。如果没有得病，那很可能是因为意外或者其它原因，还没来得及得病就先离开了。

寿命越长，我们得重大疾病的概率越趋近100%。严格意义上的“寿终正寝”其实是极少的。这样我们也可以理解，为什么终身重疾这么贵？因为它几乎100%是要赔给你的。

05 治疗重疾需要花多少钱？

重疾的概率只是个数字，如果真的落到一个家庭，对这个家庭而言就是100%的不幸。重疾治疗花费高昂，几十万的费用对于任何一个普通家庭都是难以承受的负担。很多家庭连治疗这一关都挨不过去，更别提以后几年的康复护理费用。依据2011-2013全行业理赔数据，重疾险件均赔付额仅仅为4.5万元，连医疗费用都远远不够，更起不到收入损失补偿的作用了。

我们常常在朋友圈看到各类重症的轻松筹，同情之余也应该有所警觉。几十万的治疗费确实多数人都出不起，但每年几百、几千的保费对于很多家庭而言并非承担不起，只是缺乏意识。保险是让人在现代社会保持自我尊严的最好手段。及早准备，不必等到不幸时再去求助他人。

因为，人的身体真的很脆弱，家庭也很脆弱。

最常见25种重疾治疗费用参考：

（注：出处未知，感谢原作者。数据未确认，供参考）

06 有了社保，还需要买重疾险么？

刚才分析了重疾险和医疗险的区别，其实社保可以理解为“国家送的基础版医疗险”。

社保是实报实销，并且只可以报销国产药和常规药，一些针对重大疾病有特殊疗效的新药、进口药都不在报销的范围内。

社保仅报销部分医疗费用，并不能覆盖患者本人的收入损失、病人家属的陪护费、因病误工费等费用。

社保是国家兜底福利，不管身体健康情况如何、年龄多高，都可以获得保障，同时也是商业保险的基础。建议大家一定要参加社保，尤其是新生儿，出生后要尽快参加少儿医保。
07 重疾险保哪些重病？

所谓“重疾”，是个相对的概念。以前治不了的重疾，也许随着医学发展不再是重疾；老百姓认为花了很多钱、保险公司应该赔的病，也许并不是医学认可或者保险公司认可的重疾。

为了避免理赔纠纷，消费者应该对保险定义的“重疾”有所认知，而从业人员也应该避免为了推销重疾险而夸大“买了重疾，重病都保”。

在重疾险刚引入我国时，各家公司对于重疾并没有统一的明确定义，普通消费者对病症细节又不太清楚，在2006年左右引发了“重疾保死不保生”的质疑，进而引起重疾群诉、集体退保事件。

为了加强重疾险的规范，中国保险行业协会联合中国医师协会在2007年颁布了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，对常见高发的25种重疾进行了统一的定义，其中又有6种重疾属于必保。所有保险公司在设计重疾险产品时，都必须遵照这一规范。

 国内重疾险产品重症种类：
  必选重疾（6种）：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病
  可选重疾（19种）：多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失  聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术
其他重疾：由各公司自行添加

08 重疾险的重疾种类是不是越多越好？

目前市面上出的重疾险产品除了行业规范的25种之外，各家公司增加了不少，有的增加到40种、80种、110种等。整体费率一般是保障种类多的更贵一些。

09 是不是选择种类越多的越好呢？

其实也不一定，行业规定的这25种重大疾病在理赔中基本占到95%以上，尤其是其中前6种高发疾病，在理赔中可以占到90%以上。

其余的重疾发病率非常低，所以保障100种重疾的产品未必比保障80种的有显著的优势。如果费率差很多，也没必要太追求保障种类。

对于儿童来说有些特别，因为儿童重疾发病率较高的6种：重症肌无力、再生障碍性贫血、终末期肾病、恶性肿瘤（含恶性淋巴瘤、恶性脑肿瘤、白血病等）、川崎病、1型糖尿病。后2种并不在行业规范的25种重疾范围内，所以在给儿童配置重疾险时，要重点关注是否包含剩余2种，即川崎病和1型糖尿病。

10 重疾险确诊即可赔付么？

行业内有时对重疾的描述是“确诊即可赔付”，其实是不太准确的。并不是所有的重疾确诊就可以赔，很多重疾需要达到一定严重程度或者实施了相关手术才会赔付。

很多从业人员为了促成保单，有意无意地忽略了这一点，很容易造成理赔纠纷。消费者一般不会了解这么细，只是单纯地觉得患了重疾就能赔，找上门去却被告知“你病得还不够重”，不赔，怎么可能不生气。

严格对照这25种规定重疾，大致可以分为以下三类：

1）确诊即可赔付

如恶性肿瘤、多个肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤等，属于确诊即可赔。但如果再细分下去，恶性肿瘤仍然有几类情况（如原位癌）不赔。

2) 确诊并实行约定手术才赔

如重大器官移植、良性脑肿瘤切除、主动脉手术等。

3)确诊并维持一定状态才赔

如脑中风后遗症，必须在确诊180天后仍然存在一种或者一种以上障碍才赔：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

作为普通消费者，并不必要去详细了解哪一项该赔不该赔，但需要降低对重疾险的预期，重疾险并不“万能”。
写在最后

虽然现在大家对“重疾险”仍然是怀着复杂的态度。一方面，身边屡见不鲜的重疾案例让他们心生担忧，很想通过重疾险获取保障；但另一方面，又缺乏对保险的信任度，不仅因为条款太过复杂看不懂，更害怕“买的时候千般好，赔的时候都不赔”。

所以在最后，特别想替大家说几句话。

大多数情况，法院还是作出了有利于消费者的判决。有一段法院观点特别值得一读：“重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。由于其内涵或外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了22种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法第31条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被告保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于原告的解释。”

保险公司在遇到这类判决时往往叫屈，认为司法和消费者“不按合同规则办事”，“不该赔的也让赔”。

但是客观一点去考虑，司法机关的判决在整个社会代表着最中立、最客观的评价，如果经常在个案中判输，保险行业是不是应该认真反思下，问题是不是出在自己身上？

这个行业，是不是应该反思下怎样可以做到更好？怎样重新获得消费者认可？

保险业自己定义“重疾”的三个特征是：一“病情严重”，二“治疗花费巨大”，三“不易治愈”。那如果消费者真的得了25种规定重疾之外的罕见病症，病情严重、花费大、难治愈，那这个病在保险业到底算“重疾”，还是不算“重疾”呢？是不是应该有对其他重疾的兜底条款？

现行的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》是11年前发布的，是不是应该根据医疗技术的进步去不断修订重疾赔付的技术标准，在赔付上更准确一些、更宽容一些？

当然也可以理解，保险公司对扩大理赔范围时承受的成本和风控压力有所顾忌，所以在理赔端把控能严就严。

但从另一个角度想一想，保险公司在理赔时这么较真，差一点点都可以以“不符合合同约定”为由拒赔，那么在销售端为什么可以睁一眼闭一眼地放松？常把问题归结于消费者“不认真看合同”，但保险合同写得如天书般复杂，连公司高管自己都看不明白。一个行业几百万人，真的没有能力把保单变得“通俗”“看得懂”么？又有多少销售人员销售时，能把“重疾赔付范围、赔付条件、免除责任”充分向客户解释清楚的？

从整个行业来说，更大的问题，是重疾赔穿了，还是消费者不信任整个行业呢？重疾赔付过高可以再调整费率，“保险不保险”的信任度缺失又如何重建呢？

说到底，保险是服务行业，没有自身不改变、等着客户改变的道理。

如果消费者对保险行业多一点信心，人人都配置保险，那才是“朝阳行业”的到来吧。