健康险理赔有重大改革

为了加快健康险公司的发展，保监会将大力鼓励健康险公司兴办收购医院。业内人士分析，如果健康险能成功开办医院，未来健康险理赔有望进入秒时代。

日前，中国保监会在其官方网站上发布了《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》(以下简称《通知》)，要求保险业服务医改，大力发展商业健康保险并鼓励探索保险公司兴办医疗机构。

对于未来鼓励健康保险发展的具体政策，保监会表示，将根据医改“十二五”规划要求，完善健康保险产业发展政策，并制定税收等相关优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。

　　《健康保险管理办法》9月1日起正式执行，保险公司有违反行为，将由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。

　　临床医学为判定标准

　　健康险理赔纠纷多集中在按何种方式赔付，目前许多保险公司都按照保险医学方式理赔，这和临床医学标准有一定出入。昨天公布的《办法》中规定，保险公司拟定的医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　此外，健康保险产品条款中的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　“保死不保病”受限制

　　为了强化健康险的保障功能，昨天公布的《办法》中规定了，长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。《办法》还明确医疗保险和疾病保险不得包含生存责任;规定短期健康保险不得包含死亡责任，以突出健康保险的风险保障功能，促进健康保险专业化发展。

　　健康险允许犹豫10天

　　对于短期个人健康险产品，健康险办法允许保险公司进行费率浮动。费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。《办法》强调，健康保险的保险条款和费率，应当报保监会审批或备案。

从全球商业健康险的发展模式看，往往都经历了从基础产品到成熟产品再到创新产品的三个阶段。中国目前还处在第一阶段到第二阶段的过渡期，在市场上占主导的仍是重大疾病、住院津贴，以及与社保衔接的团体费用补偿型等基础产品。