医疗险住院索赔被“限制” 法院判保险公司败诉

　　在校学生由学校统一安排投了含有疾病保险在内的人身保险，后因病住院，理赔时却被保险公司搬出“限制理赔条款”拒赔。近日，法院判保险公司支付全额保险金。

　　刘明是某中学学生。2013年2月，刘明家长通过其就读学校为刘明在某保险公司办理了学生平安保险、附加疾病住院医疗险，并交纳了保费25元。附加疾病住院医疗险全年累计给付最高限额为1万元。

　　2013年11月5日，刘明因左眼不适，经诊断为眼部疾病，经治疗花去医疗费17846.68元，新农合报销后，自费部分为10598.08元。后刘明家长要求保险公司支付保险金遭到拒付，遂将其告到法院，要求支付医疗保险赔偿金1万元。

　　庭审时，保险公司辩称，保险公司已在相关保险条款中对住院费用补偿的理赔方式进行明确限制约定，公司同意按照该条款约定的理赔方式对原告损失进行理赔，但不是原告要求的1万元。对此，刘明家长称并不知晓，对方亦未告知。

　　被告还辩称，其承担的保险责任按合同约定，应扣除不符合医疗保险基本用药范围的用药花费、被保险人自其他途径已经补偿的部分等。

　　法院审理后认为，原告按照合同约定交纳了保险费，其眼部疾病属于被告承保的附加疾病住院医疗保险范围，应依约赔付保险金1万元。被告辩称的保险责任限制条款未尽明确义务说明，该条款对原告不产生效力，不能免除被告的保险责任，遂依照我国《合同法》、《保险法》有关规定，判决保险公司赔付刘明家长保险金1万元。