保险的“意外”有特定的含义

保险的“意外”有特定的含义，即一般指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使得身体受到伤害的客观事件”。其中，“外来的”是必要的条件，因自身引起的，比如脑溢血等内在疾病引起的就不算“外来的”。

意外险承保的风险是意外伤害。通常，保险公司的意外险产品对意外伤害定义是：以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

被保险人以日常生活中可能遭受意外伤害为保险事故而与保险人订立的合同。普通意外伤害保险合同的期限一般以一年或不到一年为期。其特点是保持传统的个人投保方式，向居民提供一种安全保障。

新春临近，本来大家都在欢欢喜喜准备过大年，可是老张一家却摊上了官司。腊月二十五一大早，家住县城的老张骑着自行车办年货，不慎摔倒后猝死。在之前，老张曾在保险公司投保了一份意外伤害保险。因此，老张的家属就到保险公司要求索赔，结果却遭拒。

据介绍，被保险人老张摔倒后造成其左颧骨部位有一处3×6厘米皮挫伤和左膝部有一处4×4厘米皮挫伤。保险公司拒赔的理由是，虽然是意外摔倒在先，死亡在后，但是在通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡。保险公司称，现有证据不足以证明摔倒是引发老张死亡的直接原因，从而表示老张的死亡不符合案件所涉之保险合同承保范围。

在这一理赔纠纷案中，最关键的争议点在于“猝死”是否属于意外伤害。

据了解，在涉及被保险人“猝死”的保险合同诉讼中，如果被保险人因为疾病或者意外伤害而死亡，则根据民事诉讼法的一般举证规则，继承人或者受益人有义务提供证据证明被保险人因疾病或者意外伤害而死亡。在被保险人的继承人或者受益人证明自己的主张后，保险人欲拒绝支付保险金，须提供有效的证据进行反驳。由此看来，老张的家人需要举证证明老张猝死属于非疾病死亡才可获得理赔。

其实，在法律方面对猝死举证也有不同的规定。如《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条显示“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。”提出继承人或受益人只要完成基本的举证责任即可，如举证证明被保险人的死亡是意外的、非故意或者犯罪行为所导致的死亡等即可。保险公司欲免除支付保险金的责任，必须证明被保险人的死亡是由除外责任范围内原因所导致的，如自杀、犯罪等。如果保险公司不能证明被保险人死亡原因在除外责任范围内，则需要支付保险金。

拍案提醒

对于上述两种规定，可能给法官裁定判决留下了很大的自由空间。在个别法院，也有认为被保险人摔倒后“猝死”符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征。被保险人被诊断为“猝死”，并非病理诊断，且未排除非疾病死亡的可能。

一般意外险（人身意外伤害保险）是不包括因意外伤害而产生的医疗费用的，只有附加了意外伤害医疗费用保险的才负责医疗费用，或者在某些包含了医疗费用的意外伤害保险且在保险条款中列明医疗费用保障的，保险公司才负责因意外伤害而产生的医疗费用。除非保险条款有特别约定，意外伤害保险一般也不包括停工损失给付。