理赔 l 真实案例揭秘重疾险理赔里的门门道道

最近天气开始回暖，又到了细菌易增生的季节。小新咳嗽一周了也没见好。

上周，小新一早就赶去医院，从排队取号到抽血再到看诊，竟然一直弄到下午1点才出医院。幸运的是：小新只是普通的呼吸道感染而已。

而张先生怎么也没想到一个小小的发烧最后却发展成要上手术台。这究竟是怎么回事呢？

（下面小新要开始讲故事）

案例回顾：

2017年，小张才27岁，那时他做了一个非常明智的决定：在给自己投了人生中第一份保险——弘康健康一生重大疾病保险（含轻症）。 年保费仅5692元，保额为40万元，20年交，保终身。

（新一站的投保记录）

今年年初，小张起初就扁桃体发炎，没过几日出现高烧不退。一开始小张认为这就是一场简单的小感冒，心想吃些退烧药就OK了。

谁知，后面服了药，不仅高烧不退，还日渐消瘦，没什么食欲。

相信大家都看过《流感下的北京中年》，原来流感也会带来死亡，小张决定还是去当地的第一人民医院看看。

幸运的是小张没有得流感。

但不幸的是：经医生诊断得出小张身患急性感染性心内膜炎。医生建议进行立马外科手术（心脏瓣膜置换术）+抗生素治疗。

当时，小张就觉得晴天霹雳一般，都不知道自己怎么回到家的。

但是生活还是要继续，此时小张突然想起自己一年前购买过一份重疾险。于是立马联系到新一站的工作人员，咨询理赔相关的问题。

（客户咨询中......)

依据健康一生的保单条款来看，小张的情况肯定是出险了，那保险公司肯定是需要理赔的。新一站的工作人员全程跟踪此次理赔案件，确保小张能够以最快的速度拿到理赔款。

（健康一生的部分条款）

首先，新一站的理赔同事协助小张对保险公司进行报案，接着进行理赔资料的上传，并在通过初审后，进行理赔申请书和病历报告邮寄。

保险公司派出理赔人员进行病情核实，2月28日资料全部补充整齐，3月2日保险公司就将40万理赔款赔付给小张（仅3日，理赔款到账）。

① 保险公司理赔通知书

② 客户确认收款消息

此次理赔中，小张所需进行的心脏瓣膜手术，整个治疗过程近一个多月（意味着小张一个月都没有去上班），共花费 10 万元，其中 6万元的治疗费用可以通过老家城镇居民保险来报销，但是仍然有3万元需要自费，而此次40万的理赔款正好弥补小张的营养费，医药费，误工费等。

小张线上投保到理赔款到账，充分的验证：时间在变，人会变，而保险的保障功能不会改变

有了这个初步了解以后，我们再来看看重疾理赔里的那些门门道道。

重疾险中的重疾究竟是个什么鬼？

就拿小张所投保的健康一生来说：

（弘康健康一生的基本形态）

包含重大疾病50种，包含行业协会规定的前25种、轻症15种。先说明一点“临床医学”的重大疾病和“重大疾病保险”条款里的重大疾病不是一回事。

如果仔细查看重疾险条款就会发现所有重疾险前25种疾病都是一模一样的，而且前6种疾病都是一定囊括的。

（弘康健康一生重疾保障内容）

这是因为中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

《规范》内容：规定了25种国人最高发的重疾病种，要求疾病的病种、理赔的标准都必须一致。同时要求以“重大疾病保险”命名。

（弘康健康一生重疾保障内容）

虽然现在很多保险公司都推出了保50种、80种甚至100种疾病的重疾险，但是其实最核心的还是前面25种保障（买重疾，不看绝对数量，要看高发病种 ）。

当然如果经济宽裕，想要花钱买个心安，大家也可以选择保障更多疾病的。

重疾险的疾病 = 6种必保疾病（行协统一规定）+19种其他疾病（行协统一规定）+其他疾病（保险公司自定义）

重疾险的理赔就是确诊给付吗？

很多保险销售人员在销售重大疾病保险的时候，都会用到一个词语，那就是：确诊即赔。

事实上，重大疾病保险真的是确诊即赔吗？

我们拿终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）来举例：

从保险条款来看：如果被确诊了这项疾病，暂时还不能获取理赔的。

小新根据种类、病情、治疗方式等可以将重疾险所包含的疾病理赔分为以下4大类，见下图：

（重疾险中重疾赔付差异）

所以合同中的重疾，并不一定是病，也可以是一种生存状态或治疗手段。

小新在这提醒大家：购买重疾险以后，若不幸涉及到了重大手术，请和主治医生沟通好治疗方式，是否可以按要求进行手术治疗，更早获得赔款。

重疾理赔可以叠加赔吗？

重疾险属于定额给付型的人身保险。

因此，重疾险的理赔与实际发生的医疗费用损失无关，只要确诊罹患满足合同约定的疾病和症状，都能获得赔付。

所以患病时，手中持有多份重疾险保单，是可以叠加赔付的。

因此每次收到客户咨询小新：重疾险应该选择什么保额时，小新一方面会依据被保人目前实际的情况进行分析，另一方面都会补充一句：可以等后续经济宽裕时，再补充保额。

只要不超过有些保险公司规定的保额上限，达到赔付条件就是统统都赔的。

重疾险理赔怎么理赔？

其实小张的整个理赔过程比较简单，最大的因素就是理赔资料完善。

小新为了深度了解重疾理赔的内容，特别和新一站的美女核赔师芬芬进行了沟通。

据她总结：重疾险的理赔资料可以用一个句话概括：越详细越好。

总的来说：一般需要（病历、检查报告单、拍片报告单、诊断证明书、首次以及以后复查的诊断书、住院以及出院小结等）。

简而言之：就是就诊的所有资料都尽量提供。

小新结语：

保险是一件别具一格的商品。

你真金白银的花出去，却一直希望别用到它。

"天有不测风云，人有旦夕祸福"，没有人可以预知未来的风险。

而保险的意义就是在为未来做保障。

今天就说到这里，还有几句话想告诉大家：

关于健康险，尤其是重大疾病保险，大家在购买过程中会有很多问题。

比如：这款产品好不好？适不适合我？这个疾病保不保？我能不能买？有什么限制吗？等问题。

关于身故保障，尤其是寿险，大家在购买过程中也会出现很多问题。

比如：该给谁买？不该给谁买？买多少？最高限额是多少？什么产品最适合？等问题。

大家对保险有任何问题和疑惑的地方，都可以联系小新，小新立马回给予解答哦。