青岛商业保险机构全面进入社会医保领域

　　【摘要】青岛成为全国商业保险机构全面进入社会医疗保险领域的首个城市。日前，青岛市社保局与4家保险公司签订委托合同，将长期护理保险、意外伤害医疗保险、大病保险等三大类6个医保项目“打包”交由保险公司商业化承办。

　　本次商业化承办的社保医疗项目总保费为8.78亿元，涉及市级统筹参保市民415万人。筹资标准相对较高，其中职工和居民长期护理保险分别为153元/ 人、36元/人，职工和居民意外医疗保险分别为45元/人、31元/人，职工和居民大病保险分别为82元/人、48元/人。保障责任也处于较高水平，长期护理保险最高赔付标准为170元/天；大病保险的超限补助和大额补助最高分别为每年40万元和20万元；职工和居民意外伤害医疗的赔付额度最高分别为每年 60万元、18万元。

　　青岛市人力资源和社会保障局局长纪敏介绍，青岛社保医疗项目商业化承办创出了3个全国之最。

　　合作范围最广。本次合同承办的6个社保医疗项目分别为：职工长期医疗护理保险、居民长期医疗护理保险、职工意外伤害医疗保险、居民意外伤害医疗保险、职工大病医疗保险、居民大病医疗保险，其中职工长期护理保险为青岛市社会医疗保险领域的首创项目，交由保险机构承办在全国尚属先例。

　　市场化程度最高。青岛社保医疗项目分别由中国人寿、人保健康、太平人寿、平安养老等4家公司具体承办，承办机构之多在全国也是首例。承办机构的选择系通过政府采购招标完成，其中承办费用作为招标的一项重要内容，由社保部门预先设定招标上限，投标公司进行竞标，最终形成的承办费用率分别为1.75%- 3.33%，皆比招标底价有不同程度的折让。

　　合作模式最灵活。青岛社保部门与保险机构合作实际上采用了“承保+经办”的综合性模式。一方面，签约承办的6个社保医疗项目采取大病保险承保经营模式，即 “成本限定、结余回拨、亏损封顶”，社保部门通过采购招标方式确定承办成本，保费扣除赔付及承办成本后，若结余则回拨医保基金，若亏损则由承办机构承担有限额度，超出部分次年调整政策解决。另一方面，按照合作协议，承办机构还要利用现有队伍，在基本不增加额外成本的基础上，提供基本医疗保险经办服务。

　　“青岛社保部门和保险机构合作形成了‘公益+效益’的创新模式。”青岛保监局局长巩庆军介绍，通过这种深度合作，可以实现经济效益与社会效益双赢的良性循环。

　　提示：保险机构承办签约的社保医疗项目的同时，还要参与社保部门主导的基本医保服务、健康及慢病管理、诊断中心建设等公益服务项目，这就可以避免承办工作仅停留在简单的理赔支付上。目前交由保险机构承办的医保项目主要涉及实现市级统筹的6个城区，下辖的4个县级市因系县级统筹未纳入其中，社保部门下一步将协调各县级市分别确定筹资标准，逐步交由保险机构统一承办。