宁夏商业保险做社保资金管家

【摘要】自2013年7月中国人寿、人保财险承办宁夏大病医疗保险以来，在主动提升服务水平的同时，积极参与医保赔付稽核调查工作，运用专业核赔调查技术审核医疗行为和医疗费用，守护有真正资金需求的群众利益。

　　一是“一个窗口”开展合署办公联合调查。指派专业人身险核赔人员与银川市医保中心开展联合稽查，长期派驻工作人员到医院巡查，累计巡查参保住院患者1975人次。

　　二是“两个端口”开展本地就医发票核实。对商业保险柜面初核受理发票，通过社保信息系统再次核查，杜绝双向骗赔案件，已核实案件12025件。

　　三是“三个层面”稽核大病保险医疗费用。对本地就医患者采取发票真实性普查，对大额异地就医采取委托走访调查，对可疑外伤就医采取医院巡查。已核查异地大额医疗费用问题案件267件，挽回大病保险基金损失7.24万元，核实外伤入院治疗存在第三方责任问题案件50件，挽回大病保险基金损失12.08万元和基本医保基金数万元。

　　四是“四面辐射”发挥专业特长。通过审验保险公司对大病保险医疗费用的稽核成效，银川市医疗保险事务管理中心等4家机构主动委托保险公司开展职工基本医保调查业务，重点对异地医保报销进行事前核查。已完成基本医疗保险案件调查3587件，查出存在第三方责任案件52件，涉及医保资金60万元，为医保基金合理支出提供了有效的解决方案。

　　提示：宁夏商业保险做社保资金管家，长期派驻工作人员到医院去巡查，并且二次核查受理发票，杜绝双向骗保。此外，保险公司对大病医保方面也开展调查工作，挽回了基金损失12.08万元。