推行医保医疗费用评审专家制度

治疗感冒，不仅要做血液检查，还要做CT，为遏制类似的“过度医疗”现象，湖南湘潭市从今年4月开始推行医保医疗费用评审专家制度。从今年6月至10月，通过专家评审结合现场稽核、网络监控等，湘潭市医保局拒付相关违规费用300余万元。

湘潭市医保局相关负责人介绍，评审专家主要审查医院是否有过度检查、过度治疗、自立名目收费、套用标准收费等违规行为。

从今年6月至10月，专家们有计划地对全市10多家医疗机构的病历进行了评审，共抽调医保住院病历700多份。评审中发现医疗机构存在的问题主要有：一是入出院指征和ICU入出科指征把握不严格;二是过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查;三是滥用抗生素、辅助药物、中成药及一次性耗材，超药品适应症或超医保药品目录限制范围用药;四是过度治疗，滥用康复理疗项目;五是换名称将自付项目纳入统筹支出;六是虚构、虚增费用;七是分解收费、超标收费、自立名目收费、套用标准收费等违规问题。湘潭市医保局介绍，自评审以来，住院医疗费用增长速度明显放缓，10月份出现零增长。住院次均费用也下降明显，第三季度人均住院费用下降305元，个别医院下降1000多元。医保监审人员经常在日常稽核中发现了一些过度医疗的案例，但医疗机构总是找专业理由推脱。因此，湘潭医保局聘请省、市知名医疗专家、教授成立了医保医疗费用评审专家库，成员100多人，其中高级医疗专家80多人，长期从事医疗保险相关管理和研究的专家20多人，通过评审专家对医院随机抽取的医保病历进行客观公正的分析评审，及时发现医疗机构存在的不合理医疗行为与违规收费，加强医保审核、监管工作。