人寿险及健康险你应该知道的理赔法律问题

保险，顾名思义是为了为人类提供一种保障。人们购买保险特别是人寿险或健康险目的无疑不是为了保平安的，所以保险索赔的问题自然是核心。如果发生意外，保险不能理赔，那么保险就形同一张废纸，失去了作用。

由于保险公司对于索赔的规定都比较严格，需要达到条件才能顺利，所以，我们看看在人寿险和健康险的索赔中投保人和被保险人应该注意什么问题？

根据我国《保险法》的规定,保险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,对属于保险责任的,在与保户达成给付保险金的协议后十日内,履行给付义务。

对于给付保险金数额不能确定的情况,保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起六十日内,根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付,在最终确定数额后,再支付相应的差额。同时,要明白人寿保险的索赔时效为5年,自被保险人或者受益人知道或应当知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭；对财产险该期限为2年。记住上述这几项期限,对于有保险一族,是必要的。

一、 医院的级别是否够高？（必须在指定医疗机构医治）

最好县级以上医疗机构就诊，小医院的话，有可能得不到赔偿，因为服务不保证，但意外医疗事故可以适当放宽些，提醒大家，一般的私人医院是不可以的，卫生所也有可能不行，建议大家买医疗险时一定要问清楚在家附近可以去的医院，不要出事了才问，这样就不好的。

二、 医生开的药是否可以报销？（医疗报销部分应符合当地医疗规定的可报销范围。）

是否社保用药的范围，对于一般的住院报销类的商业险，大部分的公司只负责与社保用药范围一样的药品开支，主要是帮大家支付个人自付部分，如果没有社保的客户要特别这一点，在医生开药前明确药品的范围，或者提醒医生希望用社保药还是自费药，一般的自费药是不负责的，也有些个别公司可报自费药的，所以大家选择买住院报销的商业险要问清楚

三、 住院费用单据是否符合要求？

一般人较少住院，所以经验较少，所以当有家人住院出院时往往不会向医院索取住院用药清单明细，因为我们第二点已经提到了药品不是全报，要看是否符合社保范围，所以了解第二点后，大家就要记得要打印用药的清单，我自己就因忘记取清单，后面时间过了，医院不出单了，就报不了，且相关的住院津贴险也报不了，大家一定要注意取药品清单是。

大家交病历、单据原件才能报销，所以交前先自己复印一份，万一丢失也可以保最后一份。

报销险种不能重复报，津贴险种就可以重复报，

报销完成后可以要求拿回所有原件。

意外医疗事故最好用现金结算的单据来报销，不要用医保卡，因为医保卡的单据少报的钱更少。

四、 注意责任免除部分的细节。（看清什么东西是不保的，不保条款）

一般的死亡险的不保条款是7条，如酒后驾车及吸吸毒等不报，但也有公司可以报的，所以大家要根据自己的生活特点来选择不同的公司来投保。

住院报销的不保条款有十几条，大家更看看清，

五、 短期医疗险不一定能每年续保。

有些医疗险不是保证每年续保，那么今年报了，明年就可能买不到。保证续保的险种多是储蓄类险，比较贵。建议大家选择终身的储蓄型住院津贴险，如平安的守护一生就不错，终生住院津贴保障，退保时还可以返还现金价值部份。

　　人寿保险理赔中应当注意的法律问题

一、 保险理赔的概念及重要作用：

保险理赔是保险人对可能导致保险责任的保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。从法律角度讲：理赔既是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，也是保险人履行保险合同义务的具体体现,它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例,除此之外，其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。从保险公司的内部经营管理角度讲，保险理赔既是保险业务处理程序的重要环节，又是评估其他工作效率的最佳手段，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保、核保和后续服务中所存在的问题和管理漏洞。

二、 寿险理赔的常规作业流程：

出险报案、保险公司受理案件＝>保险公司立案＝>保险公司对理赔材料及事实进行审核＝>保险公司作理赔调查＝>保险公司通知受益人或代理人并给付保险金。

保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。主动：是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；迅速：是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；准确：是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；合理：是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。要让保户感觉到保得放心，赔得心服。

三、 保险理赔的时效：

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为 5 年；其他保险的索赔时效一般为 2 年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。

四、 保险理赔过程中争议的处理方式：

保险合同在履行过程中，双方当事人因保险责任归属、赔偿金额的多少发生争议，应采用适当方式，公平合理地处理。按照惯例，对保险业务中发生的争议，可采用协商和解、仲裁和司法诉讼三种方式来处理：

1、 协商和解：

在争议发生后，双方应实事求是有诚意的进行磋商，彼此作出让步，达成双方都能接受的和解协议。协商和解一般有自行和解和第三者主持和解两种方法。自行和解即没有第三者介入，双方当事人直接进行交涉；第三者主持和解即由双方当事人以外的第三者从中调停，促使双方达成和解协议。

2、 仲裁：

仲裁是由合同双方当事人在争议发生之前或之后达成书面协议，愿意把他们之间的争议交给双方都同意的第三者进行裁决，仲裁员以裁判者的身份而不是以调解员的身份对双方争议作出裁决。目前，我国对经济合同的争议实行一裁终局制。仲裁组织作为民间机构，是以第三者或中间人的身份，对双方当事人之间的纠纷作出公断，因而没有采取强制措施的权利，对仲裁裁决的强制执行权，属于人民法院。如果仲裁裁决后，保险人拒不履行裁决，可以向保险人所在地的人民法院的申请强制执行。

3、 诉讼：

诉讼解决保险纠纷，指的是人民法院依法定诉讼程序，对于保险纠纷予以审查，在查明事实，分清责任的基础上作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动，其所作出的法律裁判具有国家强制力，当事人必须予以执行。

五、 寿险理赔业务中常见的法律纠纷：

（一）关于如实告知义务——投保书中笔迹鉴别的重要性。

根据《保险法》第17条的规定，如实告知义务既是保险人的一项义务，也是投保人和被保险人的一项义务。

保险公司应当履行的如实告知义务：

保险公司履行如实告知义务主要体现在：通过投保书书面询问和业务员口头询问的方式向投保人说明了保险条款的内容，并就被保险人的有关健康状况进行了详细的询问。《保险法》第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”告知所体现的是保险公司的最大诚信原则的。

从保险实务来看，保险人违反告知义务产生的原因主要集中在业务员身上，具体有以下三个方面：

（1）业务员对于保险条款中的免责事由未向客户进行解释，致使客户对违反告知所导致的后果不了解。

（2）业务员代填投保书，对投保书中的询问事项未向客户进行口头询问，并在投保人和被保险人栏进行代签名；

（3）业务员为了个人业绩在明知客户患病不符合承保条件的情况下，鼓动客户投保。