长沙市实现审核单据全覆盖违规现象无死角

医院挂“空床”、替换诊疗项目等骗保招数将得到医保“电子眼”实时监控。今天从长沙市人社局获悉，长沙市医疗保险智能审核系统已进入试行阶段，春节后正式上线后可实现“审核单据全覆盖，违规现象无死角”，最大限度杜绝审核医保费用的人为因素，确保医保基金安全运行。

医保单据异常

系统将轻松识破

长沙共有198家住院定点医院，全年上传医疗单据110多万份，而市医保局只有12名专业审核人员，审核工作难度大。

市医保局局长罗昶称，医保审核系统将从现有医保业务系统中读取所有医疗机构上传的单据信息(含处方信息、诊断信息和收费信息等)，进行逐一分析、审核，迅速把存在套保骗保、违规过度医疗、开大处方、重复检查、滥用药品等问题的单据找出来。

工作人员演示了系统运行：一名参保人员一天内发生了约1.1万元的医疗费用，其中在某医院发生费用3500多元，在另一家医院发生费用7000多元。在其明细及诊断信息页面可见，该患者前后不到2小时，在两家医院分别开出了30天的治疗糖尿病的药品。根据规定，糖尿病最长可以开30天的药量，但该参保人存在重复开取相同药品，很快就被系统识破。

超量开药

下发告知书并约谈

市医保局表示，在发现参保人员存在违规行为后，将通过区、县医疗保险经办机构对此参保人员下发《医疗保险告知书》，告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内再重复开药，医疗保险基金不予报销，全部自费。

对情节严重的参保人员，人社部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保局等五部门联合处理，做出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。

发现了问题单据，医保审核系统将根据违规性质和严重程度，自动分成两类审核结果。其中，违反非基本医疗保险目录、限定就医方式、限定医院类型级别等7项审核规则的单据，属于违规单据。违反门诊频次异常、费用明细数据异常、结算日期异常等26项审核规则的单据，属于可疑单据，将由审核人员进一步确认。