日照市医疗保险住院报销政策问答

日照市医疗保险住院报销政策问答
（三）1.参保人员发生意外伤害如何申请医保报销？
1、经治医师在入院8小时内完成首次病程记录并如实记录意外伤害发生的时间、地点及原因,出具《住院证明》。
2、符合医疗保险支付条件的参保人在住院48小时内填写《日照市基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表》。
3、定点医疗机构医保办工作人员对意外伤害发生时间、地点、原因进行确认,符合报销范围的,通知医保处进行稽核。
4、经医保稽查确认参保人无第三人侵权的医疗费用,出院时凭《申请表》在定点医院即时联网结算；参保人承担部分责任医疗用,持有关部门认定参保人承担部分责任的证明材料、《申请表》,到就医地医保处按照规定比例报销；申请先行支付的,持有关部门出具的第三人拒不支付或无能力支付的证明材料及《申请表》,向参保地医保处申请医疗保险基金先行支付,个人已经从第三人获得医疗费用的,应当主动在10个工作日内将先行支付的医疗费用退还给医保处。参保人员出院前不能出具证明第三人侵权行为造成伤病的相关材料,个人先自己全额垫付医疗费用,待确定第三人责任及支付金额后,再按以上流程结算。
2.部分参保人员出院时为什么不能即时联网报销？我市医疗保险结算系统根据参保人员医疗保险缴费情况,实时开通或封锁其住院医疗待遇。当参保人员住院时,属正常缴费的,出院时在定点医院即时联网报销,属欠费或欠费补缴不享受医疗待遇的,系统自动封锁其住院医疗费不能报销。如果欠缴医疗保险费的,请尽快办理补缴手续,但以下六种情况在补缴期间仍不享受住院医疗待遇：1、单位欠缴医疗保险费6个月、个人欠缴9个月以上补缴的；2、新增首次参保职工缴费6个月内；3、市外医保关系转移超过3个月接续缴费,自缴费之日起6个月内；4、退休后超过12个月一次性补缴的；5、居民未在集中缴费期缴费,补缴之日起30日内的； 6、居民中断缴费延长享受医疗待遇1-3个月的。
3.职工医疗保险为什么设定6个月医疗待遇不享受期？医疗保险是政府强制实施的社会保障制度,对于社会所属成员具有普遍的保障责任,劳动者个人和所在单位都必须依照规定按时参加医疗保险。但仍有部分单位或个人无病不参保,有病才想参,重大疾病立即参的投机行为,如果允许其参保后立即报销,将严重影响医疗保险制度的稳定运行,因医疗保险年平均缴费约2千元多,但住院医疗费平均2万多元,显然即时参保即时报销会使基金收不抵支,只有靠历年缴费积累和健康群体的参保互助,才能保障参保人员的医疗保障水平稳步提高。因此,医疗保险参照商业保险90-180天的待遇不享受期,设定为6个月。更多资讯尽在保险在线商城,保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临。