基于医保临床路径的绩效方案简介

一个好的医院绩效方案要根据基本医疗制度来确定,也需要具有引导力驱动力。
在全民医保政策下,不论是公立的非营利性医院还是社会办的营利性医院,都被获得医保定点资格。全民医保制度除了保障公民健康权利的意义外,在客观上也直到了引导和激发居民医疗保健需求。这是国家制度对医院绩效的政策性引导与激励。从传统的医院绩效管理方案中,已经将医保质量纳入到医院绩效的考核中。
近几年,笔者在医院管理无障碍模式实践中,尝试将医保绩效分配与临床路径管理相结合,实行基于医保临床路径的绩效分配与考核为切入的点的引力与驱力双重作用绩效管理模式。
方案制定的背景：
第一,公立医院的服务对象主要是医保和新农合患者,就医疗资源的聚集性而言,在未来很长一段时间,公立医院是区域内其他社会医疗机构无法超越的。在发展健康服务业的过程中,公立医院的绩效分配模式应该基于临床路径管理,以基本医疗保险服务为基础,涵盖非基本医疗保险状态下的健康服务的全程医疗保健服务。
第二,由于全民医保政策的普及,居民健康保健需求空前提升,在整个医疗人群中,慢性病和非急性、非危重病的比例越来越大,医疗管理已经能运用管理的方法来治疗疾病,即可以以单病种进行疾病诊疗,而不是像传统的疾病诊疗多病种融合诊疗。
第三,要发展健康服务业,还得从疾病诊疗人群中首先展开,只有疾病的人群对于健康的需求更为紧迫和容易说服。疾病诊疗就造就了医务人员对居民进行健康科普与健康教育的机会。医院绩效管理应该适应医院由疾病医疗型向医疗保健型转变。即通过对医保就诊患者的健康科普与健康教育,来提升其健康保健需求,通过保健医疗服务来降低疾病的发病率,从而实现提升医疗保健需求,并能抑制医疗保险基金费用的过快增长。也就是说通过提高保健医疗的消费来抑制和降低直接医疗费用。
然而在这个问题上,目前有相当的医院政策制定者和医院管理者缺乏认知,总认为医保政策应该同时降低患者的自费费用比例。个人认为,医疗保险正是应该引导患者有自费解决特殊医疗和医疗保健的的主动性,而不是依靠基本医疗保险基金来解决保健问题。方案的理论框架：即以单病种为绩效管理的切入点,通过“三层三段”来做绩效分配与考核。
“三层”即单病种包干层、协议病种层和自费病种层（或医保包干费用、统筹基金费用和自费部分费用）。“三段”是住院前段（门诊检查治疗段）、住院诊疗段和出院康复诊疗段。
按照临床路径和医保管理规定的要求,严格执行入院标准、住院临床路径和医保项目使用管理的规定。根据既有的政策与临床诊疗规范来制定相应的绩效分配与考核方案。
绩效分配指标的选择：
1、工作量指标：
（1）门诊：初诊人次、复诊人次、急诊人次、小组诊疗人次及收入院人次等
（2）住院：出院人次、住院床日、 查房人次、会诊人次等
（3）门诊及住院放射、B超、心电、检验人次、特检人次
（4）手术及各种治疗及护理人次
2、技术难度指标
（1）病种分类：按专家评估法实行病种诊疗绩效加权
（2）手术分级：按四级进行手术分类,进行加权绩效分配
（3）医疗质量评估：通过医疗质量评估进行绩效分配
3、运营效益指标
（1）医保运营效益：区分为包干病种和协议病种：包干病种按疗效和成本消耗进行绩效分配,协议病种按医保管理部门评估与内部效果评估进行绩效分配
（2）费用结构：中小医院以门诊效益与住院自费效益为优先,基金结算回来的效益为测算分配的依据。
（3）成本管理：以院科二级目标成本管理方式,对于临床科室和医保项目收入科室均设定收支成本管理目标。对于行政后勤科室则实行支出成本管理目标。绩效考核指标的选择按照平衡记分卡和KPI关键指标法来筛选考核指标。将指标具体化为可实现的目标,避免指标化的管理压力。
在指标的选择上以医保指标做为基础,融入衔接医疗与保健的指标、门诊与住院衔接的指标及医生个人与医院整体团队和科室协作的指标。绩效考核采用“三级四层”考核模式：三级： 医院考核：上级考核医院 科室考核：医院考核科室,考核团队 岗位考核：科室考核岗位,考核个人四层： 临床科室 医技科室 护理部门 行政后勤
4、重视绩效基础环境建设一个完整的绩效方案应该是绩效环境、绩效分配、绩效考核三部分组成。而绩效环境决定了绩效分配的引力作用和绩效考核驱力作用的发挥。绩效环境建设包括战略目标确定、组织构架规划、岗位设计、成本核算及运营管理等诸多方面同。
传统的绩效调研在很大程度上是在做绩效环境调研,通过绩效环境来制定相应的绩效方案。因为绩效方案必须是个性化的,针对医院的管理现状来设计的。但基于医保临床路径管理的绩效方案是一个前瞻性绩效和可延续性绩效方案,必须将绩效环境建设纳入到绩效方案中来,这样的绩效方案按一个院长的体验说法：以绩效做为管理切入点的医院运营管理方案。
本方案以成本管理为基础,以服务数量、医疗质量和技术难度为分配特点的绩效管理模式；以绩效为切入点的绩效引导与激励双重作用力（牵引力与推动力）模式,尤其是基于医保临床路径管理的全程医疗服务模式,重在构建绩效环境,优化绩效环境,充分利用医院信息系统来实现绩效数据的采集,保障了绩效分配的公平、科学和可信赖,避免了人为的误解与矛盾,通过表格程序关联,简化了绩效测算的工作难度,同时节约了购买绩效管理信息系统的成本开支,绩效方案制定成本低、效果好特别适用于二级及以下中小公立与社会办医院。更多资讯尽在保险在线商城,保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临。