坚持以风险防范为导向,是医保基金可持续发展之路

8月20日,由中国医院协会主办的2015中国医院大会在福建厦门召开,在北京医改专场中,北京医疗保险协会会长张大发同与会者分享了北京市在医疗保险付费改革方面的经验。
（以下内容根据张大发演讲内容整理）。党的十八大提出,社会保障要做到公平可持续发展。然而从目前北京市医疗保险情况来看,基金收入的增幅下降与支出增幅持续上升并存。
医疗保险的可持续发展面临着巨大的压力与风险,先来看一组数据：年度参保人数（万）基金收入（亿）基金支出（亿）基金结余（亿）2008870212177352009938.423720730201010642962851120111188375.2374.40.720121279497.4497.30.07201313506015983（北京市近年医疗保险收支情况）（注：北京2011-2012年医疗保险基金增长过快,支出远远高于收入）《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出,要深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。对付费改革的探索,北京市也做了一系列的努力。
总额预付除120和儿童医院外,北京所有二、三级医院及申报额在1000万元以上的一级及以下医疗机构全面实施总额预付。门诊与住院分别计费,且住院费用向二、三级医院倾斜,门诊向一级与以下医疗机构倾斜。总的政策是包干经费结余归已,超支分担。同时建立住院巡查制度,加强费用支出的监管。总量控制在申报额1000万元以下的一级及以下医疗机构中实施,市里给区县下达总体控制指标,区县将指标分解到基层医疗机构。
按病组付费（DRGs）2011年将北京大学第三医院、北京大学人民医院等6家医院作为试点实施了DRGs,截止2015年5月底,结算病例15.3万份,医院节约成本5.5亿,占总费用的18%。（北京市DRGs试点与非试点各项内容的比较）三种形式的付费方式改革使过快增长的医疗保险基金得到了有效控制,2014年当年结余34亿元。
DRGs的优势所在DRGs可对医院、科室、病组及单病种进行横、纵向比较运用DRGs技术核定医院定额指标及年终结算考核的标准,把它运用到总额预付的定额标准、年终考核办法的确定中。既可以对医院管理情况进行医院间的横向、医院自己的纵向比较,也可以对科室进行横、纵向比较,还可以对病组、单病种进行横、纵向比较。针对薄弱环节 完善管理措施通过数据的挖掘比对,可以找到管理中的差距和薄弱环节,有针对性地完善管理措施,促进医保科学管理。
完善DRGs-PPS试点的思路提高病例首页准确率,作为医保考核重要条件,尤其是部队驻京医院；完善调整机制,坚持持续改进原则,统一权重,费率基准,对分组、权重费率进行适时调整；采取措施、调整流程,缩短结算周期,提高入组结算率；进行全病试点。开设免费服务平台为了促进医保科学管理,为定点医院提供DRGS技术服务,在市政府云平台上开设了免费服务平台。
DGRs技术的临床推广要点DRGS技术比较复杂,推广其在临床要抓住两个要点：电子病历的建立和病案首页的准确。DRG是医院绩效评估的工具,是医保实现总额预算和付费的手段,北京在积极稳妥地推进按病组付费改革,随着病案质量提高,电子病历的实施,必将成为医院付费的主要形式。
从全国统计情况看,有3个省的居民医保基金当期收不抵支,有4个省的职工医保统筹基金当期收不抵支。医院只有坚持以风险防范为导向,守住基金收支平衡略有结余,才能做到可持续发展。应该多一些忧患意识,少一些盲目乐观。医策专注于中国医院管理案例研究,致力于传播最具价值的行业资讯和思想。更多资讯尽在保险在线商城,保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临。