广东省大病保险支付比例已达95%

个人住院自付比例费用总额超万元可享大病保险

什么样的病算大病？“从医疗层面上来说，很难界定什么是大病，所以对于大病保险来说，大病的界定来自于国际上一个通用概念———家庭灾难性医疗支出，当治疗费用可能让一个家庭有灾难性医疗支出的都是大病。”市人力资源和社会保障局医疗保险科相关负责人介绍。

目前在我市，只要参保人在年度内产生符合医保政策规定的住院医疗费用，其中个人自付比例部分（含起付标准）总额超过1万元，就可享受大病保险，大病保险对这一万元以上的部分再支付95%。当参保人在我市已联网的定点医院住院时，如果已达到大病保险的标准，费用就会在参保人出院时直接报销，不需另外申请。

据了解，2013年我市出现的第一例H7N9患者住院治疗花费了21.9万元。由于该患者参加了2013年城镇居民医疗保险，最终其住院费用通过居民医保基金报销约14万元，大病二次补偿报销3.58万元，实际报销比例达80.4%，个人实际负担医疗费用同比减轻约15%。

去年我市医保基金支付大病保险1.1亿元

“‘大病保险’也叫‘大病二次补偿’，是在基本医疗保障制度上的一个拓展和延伸，惠及我市所有城乡居民基本医疗保险及职工基本医疗保险参保人群。”该负责人介绍，我市自2009年起作为广东省的“先行者”开始尝试实行医保补助制度，对参保人员年度政策内住院个人自付比例超过1.5万元的部分，由医保补助资金支付50%。2013年起，我市将原医保补助制度修订为大病二次补偿制度，将参保人报销比例调整为政策内个人自付比例部分超过1万元的部分，由承保商业保险机构再报销95%。

市人力资源和社会保障局提供的数据显示，2013年，医保基金共支付大病二次补偿7983.33万元，共有9967名重特大病的参保患者获得补偿，住院费用实际补偿比例平均达到82.4%。2014年，医保基金用于支付大病二次补偿费用达1.1亿元。

此外，对于产生重大疾病的特困人群，我市在对其进行基本医保和大病二次补偿后，由民政部门进行社会医疗救助及各级慈善总会进行大病慈善救助。其中五保户等3类群众年度医疗费用给予全额救助。

将从制度和管理层面上优化大病保险

在国家的意见出台后，我市会从哪些方面优化现有的大病保险制度？该负责人透露，我市还将在制度和管理层面上优化大病保险，“例如将结合保险机构的优势，配合社保经办机构，加强对定点医疗机构的巡查，确保防止医疗骗保行为的发生，切实保障医疗保险可持续发展。”

此外，我市日前重新修订《惠州市社会基本医疗保险办法(草案)》中，增加关于职工医保个人账户可用于购买商业健康保险、缴交医疗保险费的一项。该负责人说，目前商业健康保险机构正在拟定相关的健康保险，以进一步完善大病保险，为参保人提供更多的医疗保障。