佛山市大病保险理赔出新政

近日，《佛山市大病保险暂行办法（征求意见稿）》和《佛山市居民住院基本医疗保险办法（征求意见稿）》在市政府网站征询公众意见，其中大病保险理赔最高达20万元/年。参保人一个社保年度内，个人自付的医疗费用累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险基金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险基金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险基金支付80%。据悉，两项新政将于7月1日开始实施。

职工大病保险理赔最高达50万

“进一步缓解看病贵，是大病保险推出的初衷。”佛山市人社局医保科科长杨萌表示，大病保险将惠及已参加城镇职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的所有人。

意见稿中，赔付比例依自费金额不同划为三个等级，个人自付的医疗费用越高，基金赔付的比例就越高，其中大病保险理赔最高支付限额为20万元/年。杨萌表示，大病保险保障的前提是需要在政策范围内，如使用自费药物和医疗服务，则不能纳入赔付。

杨萌表示，此新政将是原有医保项目的叠加。方案出台前，除最高为6万元的城镇职工基本医疗保险外，佛山城镇职工还享有补充医疗保险。补充医保由社保部门从医疗保险费中每人每月抽取4元，向商业保险公司投保，其最高支付限额为30万元。而居民医保最高额度则为16万元。现在加上即将出台的大病医保，职工和居民医保的大病保险理赔最高赔付金额将分别达到50万和36万元。

目前，佛山参保人在五区及广州的定点医院已可以实现实时结算。如在省内其他医院或省外就医诊治，目前还需参保人先垫付医药费，再到相关部门报销。

居民医保个人缴费上涨

《佛山市居民住院基本医疗保险办法》也在征询公众意见。7月1日后，居民住院基本医疗保险待遇将普遍提高2%至5%。此外，还首次规定了可申请家庭病床的7类病人。

根据《办法》，住院起付标准为：三级医院1200元/次，二级医院600元/次，一级医院400元/次，统筹基金年度累计最高支付限额是20万元，待遇普遍提高2%至5%。此外，门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准，并可获7成报销。

待遇提高同时，居民医保个人缴费标准也有所上涨，较早前增加60-100元，今年度五区统一为258元/人。经核定的佛山籍农村五保户等13类特殊人群，其个人保险费予以免交。据悉，《办法》首次规定了可申请家庭病床的7类病人，包括慢性阻塞性肺气肿急性发作、恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）、脑血管意外瘫痪康复期等。

根据《办法》，参加居民医保的女性参保人一次性生育医疗补贴，标准为：阴式分娩1000元，较此前提高400元；剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元，较此前提高500元。

此外，该征求意见稿还显示，门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。其中，参保人患有下列病种之一的，可申请开设家庭病床：慢性阻塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；脑血管意外瘫痪康复期；慢性心功能不全三级以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部感染或褥疮。

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近日，保监会出台《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（以下简称《办法》），明确了大病保险承保企业的市场准入、招投标管理、结算理赔等方面的“门槛”。

保监会称，《办法》是在六部委出台的《关于开展城乡居民大病保险指导意见》基础上，做了新的要求和明确。对于开办大病保险的保险公司，必须符合偿付能力充足、近三年内无重大违法违规行为、配备具有医学等专业背景的专业人员等条件。保险公司需要制定大病保险专属产品，并根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。保险公司要对大病保险单独核算，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

《办法》特别要求，保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人（地方政府授权的部门）协商合理确定大病保险理赔赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。