加强对医疗服务质量和医疗费用的监管控制不合理医疗行为和费用

由于商业保险住院医疗和伤残鉴定太过于专业和复杂，再加上保险公司及保险业务分散，在监管方面存在很大难度。以车险为例，机动车辆保险事故伤病人治疗费用，多是在没有第三方的有效监管和住院者本人的约束，医院和病室受利益及高额回扣的诱惑驱使，浪费、过度、虚假治疗导致住院医疗和伤残鉴定成为侵害保险人利益、吞噬保险经营利润。

为更好的规范监管，六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》和国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》等政策法规都明确指出：“加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用”。

随着商业保险的不断快速发展，以及越来越多地参与医保、新农合等社会保险经营管理，保险行业怎样加强对医疗服务和医疗费用的监管，怎样维护自身合法权益显得越来越重要。

为治理商业保险住院医疗、伤残鉴定及其保险理赔的混乱局面，同时统一保险行业人伤案件理赔标准，湘潭保险行业协会学习外地经验，并积极探索创新，于2013年正式成立了湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心，专门对商业保险住院医疗和伤残鉴定进行统一集中监审管理。

该中心参照医保系统管理模式，结合商业保险及理赔工作实际需要，设计开发出“商业保险住院医疗监审管理系统”软件，与定点医院信息管理系统（HIS）无缝对接，并根据相关规定，与定点医院联合出台《湘潭市商业保险定点医院住院医疗管理暂行办法》文件。

中心医疗监审专家以《暂行办法》为依据，结合有关医疗政策规定及临床经验，通过“监审管理系统”实时监审病室医疗费用使用情况，同时中心驻院代表配合，对医院治疗和伤者情况进行现场调查，通过实时监测医疗费用的使用情况，发现大量问题，商业保险，尤其是车险事故伤员住院医疗的现状可以说是乱象丛生，触目惊心。

治疗不合理情况主要包括：过度、滥用检查；过度、浪费用药；过度、浪费治疗；无指征检查、用药；甲病乙治；违规超标准收费；重复用药；拖延治疗时间；挂床继续计各种费用；还有无医嘱计费、重复计费、套改项目计费和虚假计费等等。