关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见

近日获悉，《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》已经出台。

我省将从7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区，启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。

25个地区先行试点

据介绍，我省将在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务。

此次试点工作将从 2015年7月1日起启动，由商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。试点期限到2017 年12月31日，每年度评估一次。

目前，我省不少地方已经实现城乡居民基本医保并轨运行。其中，并轨到城镇居民医保的统筹地区为：合肥市(不含辖县)、芜湖市(不含辖县)、马鞍山市(不含辖县)、铜陵市(含铜陵县);并轨到新农合的统筹地区为：肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、濉溪县、繁昌县、谯城区、涡阳县、颍上县、临泉县、阜南县、太和县、芜湖县、南陵县、青阳县、石台县、东至县;政府直接管理的统筹地区：界首市、广德县、宁国市。

建立基本医保管理中心

为了衔接之前的基本医保工作，我省将剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立城乡居民基本医疗保险管理中心，主要职责是：归集和管理城乡居民基本医疗保险基金并负责安全运行;参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法;经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务;参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。

届时，商业保险机构 (经办机构)的职责是：坚持非营利性原则，办理城乡居民基本医保业务;承办大病保险业务；审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本;与定点医疗机构签订服务协议；每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。

考核结果与经办费用挂钩

《意见》要求，试点地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制。

试点期间，商业保险机构经科学测算后提出经办费用合理报价，地方政府通过竞争性谈判等方式，合理确定经办费用标准，由同级财政按规定在现有预算中统筹安排，原则上不高于原经办服务成本。

此外，试点地区基本医疗保险管理中心还要负责建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核。考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督医疗行为，加强费用审核和控制。

医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。经有效管控、审核减少支付的医疗费用，按照合同约定奖励商业保险机构。