福建推医疗保险违规行为举报制度最高奖5000元

省医保中心日前制定《福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报奖励制度实施细则》。

市民对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等方面存在违规情况，可以向人力资源和社会保障部门举报。

医保违规行为包括：定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；定点医疗机构将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残(精神病患者除外)等所发生的非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基结算的；定点医疗机构和定点零售药店工作人员对冒用、伪造、变造、出借社会保障卡等医疗保险凭证骗取医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的；参保人员将本人社会保障卡等医疗保险凭证转借他人使用或持他人社会保障卡等医疗保险凭证冒名就医、购药，骗取医疗保险基金的；以及其他违反医疗保险政策规定，违规结算医疗费用，骗取基本医疗保险基金的行为等。

举报者可以信函、电话、传真、电子邮件、当面陈述等方式举报。举报奖励对象原则上限于实名举报。

省医保中心对举报材料进行初步审查，对于符合立案条件的予以立案。立案后，一般问题应在5个工作日内查清事实，复杂问题应在10个工作日内查清事实。法律、法规和规章另有规定的除外。

《细则》还规定，将给予举报奖励：

1.按查实违规医疗费用总金额的5%给予举报人奖励，奖励金额最高不超过5000元；

2.对举报及时，避免了不必要的医疗保险基金支付，未造成医疗保险基金损失的，可酌情奖励举报人；

3.对举报及时，案情重大，帮助有关部门一次性追回医疗保险基金数额较大的，经人力资源和社会保障部门会同财政部门批准后，对举报人适当提高标准给予奖励，同时颁发荣誉证书。

奖励金领取人应在省医保中心发出举报奖励通知之日起90日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。